Jornal Médico - Cinco anos… De internato!

Em entrevista exclusiva ao M&eacute;dico de Fam&iacute;lia, Steve Field chairman do Royal College of General Practitioners, explica como esta organiza&ccedil;&atilde;o se tornou um parceiro incontorn&aacute;vel do governo em tudo o que respeita aos CSP &Eacute; uma institui&ccedil;&atilde;o s&iacute;mbolo da Cl&iacute;nica Geral no Reino Unido, marcada por um forte sentido de independ&ecirc;ncia, empenhada na procura da qualidade na pr&aacute;tica di&aacute;ria dos m&eacute;dicos de fam&iacute;lia. Falamos, obviamente, do Royal College of General Practitioners, uma refer&ecirc;ncia sob o ponto de vista cient&iacute;fico e acad&eacute;mico para o resto da Europa. Em entrevista exclusiva ao M&eacute;dico de Fam&iacute;lia, um dos seus mais altos representantes, Steve Field (chairman do conselho), explica como esta organiza&ccedil;&atilde;o se movimenta em terras brit&acirc;nicas no sentido de se tornar um agente respeitado e consultado em tudo o que diga respeita ao planeamento e presta&ccedil;&atilde;o de cuidados de sa&uacute;de prim&aacute;rios. A ac&ccedil;&atilde;o do Royal College &eacute; determinante em &aacute;reas chave, como o treino vocacional e a forma&ccedil;&atilde;o cont&iacute;nua dos cl&iacute;nicos gerais, a defini&ccedil;&atilde;o de orienta&ccedil;&otilde;es e standards t&eacute;cnicos, o est&iacute;mulo &agrave; investiga&ccedil;&atilde;o ou a comunica&ccedil;&atilde;o de temas de sa&uacute;de preponderantes, junto da popula&ccedil;&atilde;o. Criado em 1952, o RCGP conta hoje com cerca de 27 mil membros M&eacute;dico de Fam&iacute;lia &ndash; Ao longo de d&eacute;cadas, m&eacute;dicos de fam&iacute;lia de toda a Europa foram seguindo os desenvolvimentos nos cuidados de sa&uacute;de prim&aacute;rios (CSP) brit&acirc;nicos. Estes tornaram-se, de certa forma, uma esp&eacute;cie de paradigma, no sentido em que permitiam dignidade na presta&ccedil;&atilde;o de cuidados e recursos para o aperfei&ccedil;oamento t&eacute;cnico dos m&eacute;dicos. Pensa que os seus colegas brit&acirc;nicos mostram o mesmo interesse pelo que se passa no restante espa&ccedil;o europeu? Steve Field &ndash; Enquanto col&eacute;gio, estamos cada vez mais conscientes de como operam os sistemas europeus de sa&uacute;de. Durante seis anos, fui respons&aacute;vel pelo desenvolvimento do nosso curriculum para a especialidade e posso garantir que sempre prestei aten&ccedil;&atilde;o ao que se passava em pa&iacute;ses como a Holanda, ou a Dinamarca. O caso da Dinamarca &eacute; elucidativo, uma vez que o encar&aacute;mos como um exemplo positivo para o desenvolvimento de um curriculum consistente. Quando revimos o nosso programa de forma&ccedil;&atilde;o, inspir&aacute;mo-nos no modelo dinamarqu&ecirc;s e no australiano. O nosso curriculum est&aacute; intimamente ligado &agrave; defini&ccedil;&atilde;o europeia de Medicina Geral e Familiar, apoiada pela WONCA e que se encontra patente em muitos dos seus documentos. Podemos, ent&atilde;o, dizer, que a nossa educa&ccedil;&atilde;o para o futuro est&aacute; claramente dependente de um retrato global europeu. Esta depend&ecirc;ncia traduz-se em colabora&ccedil;&atilde;o? Trabalhar em conjunto com os nossos colegas europeus &eacute; algo de extremamente importante, na nossa perspectiva, at&eacute; porque sentimos a necessidade interna de compreender a diversidade. Note-se que o Royal College &eacute; uma institui&ccedil;&atilde;o que abrange todo o Reino Unido. Ou seja, quatro pa&iacute;ses aut&oacute;nomos, com sistemas de sa&uacute;de at&eacute; determinado ponto divergentes. A Europa pode representar, pois, um verdadeiro &iacute;mpeto para a coes&atilde;o. Uma vez que as realidades s&atilde;o bastante diversas em territ&oacute;rio europeu &ndash; e as linhas de governa&ccedil;&atilde;o variam de territ&oacute;rio para territ&oacute;rio &ndash; consideramos priorit&aacute;rios encontros como o promovido pela Associa&ccedil;&atilde;o Portuguesa de Cl&iacute;nicos Gerais, em que se re&uacute;nem v&aacute;rios col&eacute;gios europeus. A Europa &eacute; muito importante para n&oacute;s. A prop&oacute;sito desse olhar transnacional, de que modo olham para o influxo de m&eacute;dicos de fam&iacute;lia com origem em outros pa&iacute;ses europeus? H&aacute; muitos anos que assistimos a esse fen&oacute;meno; &agrave; entrada de profissionais de outras nacionalidades no nosso sistema. Numa primeira fase, eram sobretudo m&eacute;dicos holandeses ou alem&atilde;es. Depois, come&ccedil;aram a chegar de pa&iacute;ses onde n&atilde;o existe (ou n&atilde;o existia) forma&ccedil;&atilde;o vocacional para a especialidade. Nos &uacute;ltimos cinco anos, com a expans&atilde;o da Uni&atilde;o Europeia (UE) para leste, observamos que surgem cada vez mais pedidos de m&eacute;dicos oriundos de pa&iacute;ses como a Est&oacute;nia, a Pol&oacute;nia ou a Rom&eacute;nia, para inclus&atilde;o nos nossos programas de forma&ccedil;&atilde;o. Infelizmente, em muitos destes pa&iacute;ses, a forma&ccedil;&atilde;o cl&iacute;nica de base dos profissionais n&atilde;o est&aacute; &aacute; altura dos standards em vigor no Reino Unido, na Holanda, ou na Dinamarca, por exemplo. Por isso, apesar de muitos candidatos se terem apresentado nos &uacute;ltimos anos, poucos conseguiram, realmente, entrar no programa de forma&ccedil;&atilde;o. Tudo isto nos leva a pensar que o ideal seria trabalhar num consenso europeu, uma vez que necessitamos de padr&otilde;es similares no final da forma&ccedil;&atilde;o cl&iacute;nica de base e de requisitos que sejam id&ecirc;nticos, em toda a Europa, para o acesso ao treino da especialidade. No momento em que existirem standards para a Cl&iacute;nica Geral, respeitados em todo o continente, o conhecimento e a for&ccedil;a da especialidade, centrados em evid&ecirc;ncia cient&iacute;fica, entrar&atilde;o em vigor, sem descontinuidades. Ser&aacute; natural que o Royal College queira desempenhar um papel importante no estabelecimento dos consensos de que fala&hellip; Queremos dar o nosso contributo, seguramente. Mas reconhecemos, com toda a honestidade, que alguns pa&iacute;ses com os quais temos vindo a estreitar la&ccedil;os (como a Dinamarca ou a Holanda, mais uma vez) est&atilde;o &agrave; nossa frente em muitos aspectos. Devo dizer que no exerc&iacute;cio de outras compet&ecirc;ncias, associadas ao universo dos cuidados intensivos, tenho vindo a colaborar com um organiza&ccedil;&atilde;o que luta por um curriculum pan-europeu para aquela &aacute;rea. Nesse contexto observei, de facto, a import&acirc;ncia de trabalhar em f&oacute;runs europeus, numa din&acirc;mica de colabora&ccedil;&atilde;o. Qual &eacute; o cen&aacute;rio no Reino Unido, no que respeita &agrave; integra&ccedil;&atilde;o de m&eacute;dicos com origem exterior &agrave; UE? Existe um n&uacute;mero significativo de m&eacute;dicos que procuram integrar os nossos programas de forma&ccedil;&atilde;o de especialidade e que nos surgem de ex-col&oacute;nias brit&acirc;nicas, como a &Iacute;ndia, o Paquist&atilde;o, o Sri-Lanka ou a &Aacute;frica do Sul, por exemplo. A nossa base de recrutamento &eacute;, de facto, enorme. At&eacute; excessiva. O governo tentou mesmo impedir o acesso aos programas de forma&ccedil;&atilde;o vocacional para m&eacute;dicos oriundos de pa&iacute;ses exteriores &agrave; UE, mas perdeu essa batalha judicial. Mas pelo que sei&hellip; N&atilde;o desistiu e vai tentar impor, em breve, novas restri&ccedil;&otilde;es. Como classifica a forma&ccedil;&atilde;o de especialidade actualmente oferecida no Reino Unido? Ainda h&aacute; margem para progress&atilde;o? O facto de, num mercado global, o nosso programa de forma&ccedil;&atilde;o vocacional ser t&atilde;o procurado, com candidaturas a surgirem de todo o mundo, &eacute; um testemunho claro de como os padr&otilde;es de qualidade s&atilde;o elevad&iacute;ssimos. Ap&oacute;s a introdu&ccedil;&atilde;o do novo curriculum, no &uacute;ltimo ano, o programa de forma&ccedil;&atilde;o tornou-se, de facto, fant&aacute;stico. Est&aacute; desenhado para cinco anos, embora infelizmente s&oacute; exista garantia de financiamento governamental para tr&ecirc;s ou tr&ecirc;s anos e meio, por enquanto. Neste momento, estamos a debater com as autoridades a possibilidade de prolongar esse financiamento. Numa perspectiva de organiza&ccedil;&atilde;o de servi&ccedil;os de Cl&iacute;nica Geral, como olha para o actual panorama brit&acirc;nico, em que tanto se fala de novas estruturas, nomeadamente das policl&iacute;nicas? O novo ministro da Sa&uacute;de brit&acirc;nico esteve directamente envolvido numa revis&atilde;o sistem&aacute;tica da presta&ccedil;&atilde;o de cuidados na regi&atilde;o de Londres, que depois se alargou a todo o territ&oacute;rio ingl&ecirc;s. Esta revis&atilde;o est&aacute; em curso e, num primeiro momento, pensamos que se tornaria uma real amea&ccedil;a ao papel do cl&iacute;nico geral. Hoje, julgo que n&atilde;o se trata de uma amea&ccedil;a ao cl&iacute;nico geral, per si, mas de um risco para as organiza&ccedil;&otilde;es de presta&ccedil;&atilde;o de cuidados que se centravam em pequenos consult&oacute;rios. Isto porque se planeia a r&aacute;pida introdu&ccedil;&atilde;o de mais de 250 policl&iacute;nicas, centros de atendimento de grandes dimens&otilde;es, instalados em novos edif&iacute;cios. E s&atilde;o realmente necess&aacute;rias, as tais policl&iacute;nicas? &Eacute; consensual que em algumas cidades brit&acirc;nicas, em particular na malha urbana interior, &eacute; necess&aacute;rio investir em novas infra-estruturas, porque existem limita&ccedil;&otilde;es de acesso a cuidados essenciais. Este plano poder&aacute; ajudar a resolver o problema. Pelo menos &eacute; o que se espera. Contudo, h&aacute; que recordar os &uacute;ltimos desenvolvimentos. Numa recente entrevista dada ao jornal Times, o ministro da Sa&uacute;de, Lord Darzi, parece ter adoptado muitas das ideias que na nossa perspectiva devem ser implementadas no sistema de sa&uacute;de, com forte &ecirc;nfase sobre o papel do cl&iacute;nico geral. Parece-me, ent&atilde;o, que nos &uacute;ltimos seis meses ganh&aacute;mos esta batalha de argumentos em torno da Cl&iacute;nica Geral, ainda que tenhamos que aceitar que em breve outros prestadores de servi&ccedil;os, organizados de forma diferente, entrar&atilde;o no mercado. Continuaremos a ter, no seio destas organiza&ccedil;&otilde;es, cl&iacute;nicos gerais a actuar, mesmo que os recursos f&iacute;sicos e t&eacute;cnicos sejam providenciados por grandes companhias. Ouviremos, em breve, o canto do cisne para os pequenos consult&oacute;rios de cl&iacute;nicos gerais, o modelo tradicional que ainda vigora? N&atilde;o me parece. Poder&aacute; verificar-se um forte impacto nos consult&oacute;rios individuais, em que um m&eacute;dico actua isolado, apoiado por uma enfermeira, uma administrativa e com acesso a recursos e apoios limitados, por parte de colegas. De qualquer modo, a longo termo, estas estruturas isoladas teriam mesmo que se transformar, de uma forma ou de outra, aliando-se em redes de servi&ccedil;os, por raz&otilde;es de seguran&ccedil;a e de gest&atilde;o optimizada de recursos. Apesar das declara&ccedil;&otilde;es dos pol&iacute;ticos no sentido de que os CSP devem continuar a ser centrais no sistema de sa&uacute;de, parece-lhe que o governo brit&acirc;nico est&aacute; a fazer acompanhar o discurso com medidas concretas? Durante a negocia&ccedil;&atilde;o do &uacute;ltimo contrato para os cl&iacute;nicos gerais, com a British Medical Association &ndash; BMA, algumas pessoas em lugares chave do governo ficaram com a impress&atilde;o de que a BMA tinha vencido uma batalha centrada, pura e simplesmente, no dinheiro. Depois, o governo tentou pressionar no sentido de os cl&iacute;nicos gerais cumprirem mais tr&ecirc;s horas semanais, sem compensa&ccedil;&atilde;o adicional. Assim, gerou-se um clima algo tenso, entre os representantes sindicais e o governo, do qual o Royal College se procurou alhear. Da nossa parte, o que posso dizer &eacute; que nas reuni&otilde;es que mantivemos com respons&aacute;veis governativos, sentimos um claro apoio &agrave;s iniciativas e valores da Cl&iacute;nica Geral. O importante &eacute; que cada parte aprenda a reconhecer o que est&aacute; pior. N&oacute;s admitimos, sem reservas, que existem consult&oacute;rios que oferecem maus servi&ccedil;os, em determinadas partes do pa&iacute;s; que certas infra-estruturas est&atilde;o claramente abaixo dos padr&otilde;es de qualidade exig&iacute;veis. O nosso sistema de administra&ccedil;&atilde;o do sector da sa&uacute;de deveria ter tido a capacidade para corrigir este problema, mas em muitos casos acabou por n&atilde;o o fazer e a culpa foi empurrada na direc&ccedil;&atilde;o dos cl&iacute;nicos gerais. Dito isto, &eacute; importante salientar que os relat&oacute;rios e estudos que t&ecirc;m sido apresentados ao actual executivo, continuam a colocar, sem margem para d&uacute;vidas, o cl&iacute;nico geral no centro do sistema. Para tal, baseiam-se em trabalhos de fundo realizados por especialistas como Barbara Starfield, ou pelo pr&oacute;prio Royal College. A quest&atilde;o das horas adicionais de atendimento (out-of-hours service) nos consult&oacute;rios de cl&iacute;nica geral tem estado, de forma incessante, sob escrut&iacute;nio p&uacute;blico. Est&atilde;o os cl&iacute;nicos gerais a ser acusados de pouca disponibilidade? Na realidade, esta pol&eacute;mica sobre servi&ccedil;os adicionais divide-se em dois momentos claramente distintos. Antigamente, os cl&iacute;nicos gerais tinham de se responsabilizar, junto da sua comunidade, pelos cuidados emergentes ou a pessoas em situa&ccedil;&atilde;o cl&iacute;nica aguda. Nunca fomos devidamente reconhecidos pelo poder pol&iacute;tico, no que respeita ao cumprimento desta obriga&ccedil;&atilde;o. Assim, numa determinada fase, as autoridades ofereceram a possibilidade de nos auto-excluirmos de tais tarefas. O que aconteceu foi que a maioria dos cl&iacute;nicos gerais optou por abandonar este tipo de servi&ccedil;o. Os Primary Care Trusts (PCT) &ndash; estruturas regionais de administra&ccedil;&atilde;o de sa&uacute;de &ndash; passaram ent&atilde;o a assumir esse encargo, mas os custos revelaram-se enorm&iacute;ssimos e a qualidade do servi&ccedil;o pobre. Tudo isto coincide com uma fase temporal em que os cl&iacute;nicos gerais come&ccedil;aram a atingir objectivos cl&iacute;nicos previamente definidos, a conquistar ganhos em sa&uacute;de, com impacto imediato nas suas remunera&ccedil;&otilde;es. No final, o governo pareceu ressentido com o facto de os cl&iacute;nicos gerais receberem mais e n&atilde;o cumprirem estas horas de atendimento a situa&ccedil;&otilde;es agudas, embora os dois factores n&atilde;o estivessem interligados. Diga-se, ali&aacute;s, que actualmente, parece estar a surgir uma esp&eacute;cie de mecanismo de compensa&ccedil;&atilde;o, em que se fala, n&atilde;o tanto no atendimento emergente, mas na necessidade de os cl&iacute;nicos gerais prolongarem o seu hor&aacute;rio regular de consultas. Assim, em vez de encerrar &agrave;s 18h30, um consult&oacute;rio poder&aacute; permanecer aberto at&eacute; &agrave;s 20h00, ou abrir as portas nas manh&atilde;s de s&aacute;bado. Mas, em princ&iacute;pio, para prestar cuidados programados e n&atilde;o para atender situa&ccedil;&otilde;es emergentes. Como avalia o peso do quality and outcomes framework, enquanto mecanismo de avalia&ccedil;&atilde;o de m&eacute;ritos e de defini&ccedil;&atilde;o de compensa&ccedil;&otilde;es financeiras para o cl&iacute;nico geral brit&acirc;nico? Funciona, h&aacute; que diz&ecirc;-lo. Ainda assim, suspeito que seja desproporcionado em rela&ccedil;&atilde;o &agrave; compensa&ccedil;&atilde;o total que recebemos. O quero dizer &eacute; que acaba por distorcer a actividade desenvolvida nos consult&oacute;rios e pode, inclusive, gerar efeitos perversos e desigualdades, prejudicando os doentes cujas patologias n&atilde;o s&atilde;o consideradas priorit&aacute;rias e que n&atilde;o d&atilde;o origem a incentivos. Resumindo um pouco a ideia, muitas vezes o Royal College desenvolve propostas sobre o que deveria ser inclu&iacute;do neste enquadramento de avalia&ccedil;&atilde;o de resultados e, posteriormente, o governo e a BMA envolvem-se numa disputa sobre verbas e indicadores de efic&aacute;cia, da qual nasce um produto final distante daquilo que tinha sido avan&ccedil;ado inicialmente. O Royal College est&aacute; igualmente preocupado com a revalida&ccedil;&atilde;o de compet&ecirc;ncias e acredita&ccedil;&atilde;o de servi&ccedil;os&hellip; Sim. O que propomos &eacute; um sistema de acredita&ccedil;&atilde;o para os consult&oacute;rios dos cl&iacute;nicos gerais, a que se junta um processo de revalida&ccedil;&atilde;o de compet&ecirc;ncias individuais dos m&eacute;dicos, em rela&ccedil;&atilde;o ao qual seremos os respons&aacute;veis pelo delinear de padr&otilde;es nacionais. Na realidade, a revalida&ccedil;&atilde;o de compet&ecirc;ncias &eacute; j&aacute; uma obriga&ccedil;&atilde;o legal com que nos deparamos no Reino Unido, pelo que &eacute; inevit&aacute;vel que se caminhe nesse sentido. A acredita&ccedil;&atilde;o dos servi&ccedil;os, embora n&atilde;o possua for&ccedil;a de lei, dever&aacute; tamb&eacute;m avan&ccedil;ar e j&aacute; contamos com o apoio da BMA. Numa perspectiva de informa&ccedil;&atilde;o, o que procura o Royal College dinamizar, no sentido de aproximar os seus membros? Lan&ccedil;&aacute;mos, em Novembro do ano passado, um jornal de actualidades mensal, com doze p&aacute;ginas e sem publicidade (o RCGP News) e estamos a rever, neste momento, o jornal acad&eacute;mico do col&eacute;gio, que necessita de transforma&ccedil;&otilde;es profundas. Tamb&eacute;m enviamos para os nossos membros, semanalmente, uma newsletter electr&oacute;nica, que d&aacute; a conhecer todos os acontecimentos que envolvem as dilig&ecirc;ncias di&aacute;rias do col&eacute;gio. Por &uacute;ltimo, queremos ampliar e melhorar o nosso website. Pessoalmente, tenho-me empenhado para que o Royal College esteja presente na arena p&uacute;blica, atrav&eacute;s da participa&ccedil;&atilde;o em programas televisivos ou radiof&oacute;nicos, de projec&ccedil;&atilde;o nacional. &Eacute; habitual, na mesma semana, que duas ou tr&ecirc;s entrevistas envolvendo membros do col&eacute;gio sejam emitidas em canais de televis&atilde;o ou de r&aacute;dio. Temos mantido tamb&eacute;m uma excelente colabora&ccedil;&atilde;o com a BBC &ndash; em particular por via da Internet &ndash; explicando assuntos que interessam &agrave; popula&ccedil;&atilde;o. Na &uacute;ltima &eacute;poca natal&iacute;cia, ajud&aacute;mos a contextualizar os problemas associados &agrave;s infec&ccedil;&otilde;es provocadas por rotav&iacute;rus, com presen&ccedil;as constantes na televis&atilde;o e f&oacute;runs electr&oacute;nicos, durante duas semanas. Num &uacute;nico dia, a p&aacute;gina da BBC recolheu mais de um milh&atilde;o e meio de entradas. De facto, posso afirmar que esse dia acabou por representar o nosso momento de entrada definitiva na esfera dos media. Por outras palavras, o Royal College n&atilde;o tem receio da exposi&ccedil;&atilde;o medi&aacute;tica? N&atilde;o, queremo-la em doses cada vez mais elevadas. No passado, foi sempre a BMA, a entidade sindical da classe, que surgia na esfera medi&aacute;tica, quando os assuntos envolviam alguma componente ligada &agrave; Medicina Geral e Familiar. Mas, na verdade, eles n&atilde;o s&atilde;o a voz da Cl&iacute;nica Geral, um papel que est&aacute; por iner&ecirc;ncia reservado ao col&eacute;gio. A prop&oacute;sito, como v&atilde;o as vossas rela&ccedil;&otilde;es com a BMA? Sente-se alguma tens&atilde;o? N&atilde;o, de modo algum. Conversamos com eles (pelo menos duas a tr&ecirc;s vezes por semana) e discutimos posi&ccedil;&otilde;es conjuntas que v&atilde;o ser assumidas. Garanto-lhe que n&atilde;o existe qualquer tipo de tens&atilde;o. Procuramos colaborar uns com os outros, mantendo cada organiza&ccedil;&atilde;o o seu papel espec&iacute;fico, como &eacute; natural. A BMA interv&eacute;m em campos tipicamente relacionados com as entidades sindicais, como pagamentos e condi&ccedil;&otilde;es de trabalho, dom&iacute;nios em que n&atilde;o interferimos. Sempre que um jornalista nos questiona sobre quest&otilde;es que envolvem contratos, remunera&ccedil;&otilde;es e problemas financeiros, temos o cuidado de os direccionar para os respons&aacute;veis da BMA. Outro ponto de honra, para mim, &eacute; o facto de nunca criticar a BMA em p&uacute;blico. &Eacute; claro que esperamos o mesmo comportamento da parte deles.

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