Jornal Médico - “No último ano e meio, convivemos com três ministros da Saúde”

Em entrevista exclusiva ao nosso jornal, Tamar Shanidze, porta-voz da Associa&ccedil;&atilde;o de Medicina Familiar da Ge&oacute;rgia, fala da especialidade no seu pa&iacute;s, ainda marcada pela vis&atilde;o hospitaloc&ecirc;ntrica da ex-URSS A Rep&uacute;blica da Ge&oacute;rgia tenta, a todo o custo, construir um sistema de sa&uacute;de digno do s&eacute;culo XXI. Na&ccedil;&atilde;o caucasiana, independente desde 1991 e herdeira de um esp&oacute;lio ideol&oacute;gico e administrativo com origem na ex-Uni&atilde;o Sovi&eacute;tica (onde reinava a cultura hospitaloc&ecirc;ntrica), a Ge&oacute;rgia viu-se a bra&ccedil;os com um modelo ultrapassado, que rapidamente transformou numa folha em branco. Os grandes desafios passam, sobretudo, por redefinir a malha das unidades prestadoras de cuidados e requalificar recursos. H&aacute; muito a fazer e em &aacute;reas vitais, como a da forma&ccedil;&atilde;o especializada dirigida aos m&eacute;dicos de fam&iacute;lia, uma pe&ccedil;a que ainda falta &agrave; engrenagem georgiana. Tamar Shanidze, porta-voz da Associa&ccedil;&atilde;o de Medicina Familiar da Ge&oacute;rgia, acredita que, apesar do dif&iacute;cil clima pol&iacute;tico que tem assolado o seu pa&iacute;s, &eacute; poss&iacute;vel manter a Medicina Familiar como elemento din&acirc;mico das reformas em curso M&eacute;dico de Fam&iacute;lia &ndash; A Associa&ccedil;&atilde;o de Medicina Familiar da Ge&oacute;rgia, &agrave; semelhan&ccedil;a do pr&oacute;prio pa&iacute;s, &eacute; uma institui&ccedil;&atilde;o ainda jovem. Quais as principais dificuldades que t&ecirc;m enfrentado? Tamar Shanidze &ndash; Tudo &eacute; dif&iacute;cil, quando n&atilde;o h&aacute; antecedentes. Antes de mais, a especialidade de Medicina Familiar &eacute; ainda mal compreendida na Ge&oacute;rgia. O que n&atilde;o &eacute; surpreendente&hellip; A verdade &eacute; que mesmo nos pa&iacute;ses em que a especialidade se tem vindo a desenvolver ao longo das &uacute;ltimas d&eacute;cadas, persistem debates acesos sobre a designa&ccedil;&atilde;o, a abrang&ecirc;ncia e a natureza deste t&iacute;tulo de especialidade. Tamb&eacute;m na Ge&oacute;rgia, as fun&ccedil;&otilde;es que devem acompanhar o trabalho de um m&eacute;dico de fam&iacute;lia n&atilde;o est&atilde;o ainda claramente tra&ccedil;adas, quer na mente da popula&ccedil;&atilde;o, quer na de muitos profissionais. Isto apesar dos primeiros projectos ligados &agrave; Medicina Geral e Familiar (MGF) terem come&ccedil;ado a despontar h&aacute; aproximadamente dez anos. Por todas estas raz&otilde;es, n&atilde;o foi f&aacute;cil iniciar a Associa&ccedil;&atilde;o de Medicina Familiar. Quantos associados t&ecirc;m? Cerca de 400, sendo que metade destes m&eacute;dicos receberam forma&ccedil;&atilde;o espec&iacute;fica muito recentemente e n&atilde;o praticam ainda a MGF, como ela &eacute; entendida no Ocidente. &Eacute; preciso esclarecer que, entre n&oacute;s, os m&eacute;dicos que actuam ao n&iacute;vel dos cuidados de sa&uacute;de prim&aacute;rios (CSP) fazem-no, de facto, em contexto de unidades ambulat&oacute;rias na comunidade, ou em policl&iacute;nicas, mas sem uma vertente muito expressiva ao n&iacute;vel da interven&ccedil;&atilde;o da Medicina Familiar, que ainda d&aacute; os primeiros passos no pa&iacute;s. A verdade &eacute; que muitos n&atilde;o s&atilde;o verdadeiros m&eacute;dicos de fam&iacute;lia, mas antes m&eacute;dicos que atendem fam&iacute;lias. A base do vosso sistema de sa&uacute;de, no que respeita aos CSP, est&aacute; dividida em pequenas unidades de ambulat&oacute;rio (localizadas, maioritariamente, nas zonas rurais) e policl&iacute;nicas, que servem sobretudo a popula&ccedil;&atilde;o urbana, correcto? O sistema de sa&uacute;de tem as suas ra&iacute;zes no modelo sovi&eacute;tico que dependia muito das especialidades hospitalares. Assim, no passado, o que existia era um conjunto alargado de unidades de ambulat&oacute;rio, onde trabalhavam, lado a lado, m&eacute;dicos de v&aacute;rias especialidades, com &ecirc;nfase para os internistas e para os pediatras (que estavam divididos por distritos). Nas policl&iacute;nicas &ndash; mais vulgares em p&oacute;los urbanos &ndash; encontr&aacute;vamos tamb&eacute;m cardiologistas, neurologistas, ginecologistas e outros especialistas hospitalares. Assim que a na&ccedil;&atilde;o definiu uma estrat&eacute;gia centrada nos CSP, os m&eacute;dicos das unidades de ambulat&oacute;rio passaram a ser retreinados e recertificados, no sentido de adquirirem compet&ecirc;ncias ao n&iacute;vel da MGF. Neste momento, decorre uma fase de forma&ccedil;&atilde;o em grande escala, com vista a preparar melhor estes m&eacute;dicos para os CSP. Mas a maioria dos profissionais que est&atilde;o a treinar novas compet&ecirc;ncias, exerciam no &acirc;mbito de especialidades estritamente hospitalares, como Cardiologia, Gastrenterologia, ou outras? A maioria dos m&eacute;dicos inclu&iacute;dos nos programas de requalifica&ccedil;&atilde;o j&aacute; trabalhava em meio de ambulat&oacute;rio. Existe, inclusive, uma lista de especialidades &agrave; qual o m&eacute;dico deve pertencer, para poder integrar o programa de forma&ccedil;&atilde;o em MGF. Os cardiologistas, internistas, pediatras e nefrologistas, por exemplo, podem ser objecto de forma&ccedil;&atilde;o com vista a entrarem na MGF. Por&eacute;m, nesta etapa, alguns especialistas est&atilde;o exclu&iacute;dos dessa hip&oacute;tese, nomeadamente os cirurgi&otilde;es. Que tipo de standards foram definidos para esta forma&ccedil;&atilde;o de arranque? &Eacute; delicado falar, neste momento, de standards e de boa qualidade formativa, quando necessitamos de alcan&ccedil;ar metas extremamente ambiciosas, num curto espa&ccedil;o de tempo. O compromisso assumido tem, como objectivo fundamental, a exist&ecirc;ncia de um MF para cada 2000 habitantes, at&eacute; 2011. O que significa que necessitar&iacute;amos de formar, at&eacute; l&aacute;, perto de 3000 especialistas. Nos &uacute;ltimos dois anos trein&aacute;mos perto de 500 MF, no &acirc;mbito deste programa especial de requalifica&ccedil;&atilde;o, mas ainda estamos muito longe do n&uacute;mero final desejado. Estes m&eacute;dicos s&atilde;o requalificados em contexto de exerc&iacute;cio profissional, enquanto trabalham em unidades de ambulat&oacute;rio. Para este enorme esfor&ccedil;o cont&aacute;mos, sobretudo, com apoio financeiro de fundos da Uni&atilde;o Europeia, de um empr&eacute;stimo do Banco Mundial, assim como com doa&ccedil;&otilde;es de in&uacute;meros pa&iacute;ses, entre os quais os EUA. Ao injectarem estes recursos humanos na MGF, depois de um refrescar de compet&ecirc;ncias, n&atilde;o temem descompensa&ccedil;&otilde;es no sistema? Os profissionais de sa&uacute;de chegam para as encomendas? As nossas grandes policl&iacute;nicas, que actuavam ao n&iacute;vel ambulat&oacute;rio, tinham m&eacute;dicos a mais no seu staff. Ali&aacute;s, muitos m&eacute;dicos tinham vindo a perder o seu posto de trabalho nestas institui&ccedil;&otilde;es, pelo que o problema que menciona n&atilde;o se coloca. O Reino Unido tem sido um dos vossos parceiros privilegiados, ajudando a esbo&ccedil;ar o programa de forma&ccedil;&atilde;o da especialidade de MGF, agora j&aacute; para os m&eacute;dicos rec&eacute;m-graduados&hellip; Sim, atrav&eacute;s do Department for International Development (DFID), o Reino Unido ajudou, decisivamente, a criar o primeiro curr&iacute;culo de MGF na Ge&oacute;rgia, para todos os m&eacute;dicos rec&eacute;m-graduados que desejam escolher a MGF como sa&iacute;da profissional. Em paralelo, est&atilde;o a ser gerados os programas de resid&ecirc;ncia cl&iacute;nica em MGF, com a dura&ccedil;&atilde;o de tr&ecirc;s anos, que ter&atilde;o certamente um n&iacute;vel de sofistica&ccedil;&atilde;o t&eacute;cnica e pedag&oacute;gica, nunca antes visto no pa&iacute;s. Diria, ent&atilde;o, que os m&eacute;dicos que terminam os seus cursos na Ge&oacute;rgia t&ecirc;m raz&otilde;es para se sentir atra&iacute;dos pela MGF? O hospital continua a ser muito atractivo para os jovens m&eacute;dicos, em grande medida devido ao factor monet&aacute;rio. Mas &eacute; um panorama que esperamos se venha a alterar nos pr&oacute;ximos anos. Trata-se, ali&aacute;s, de um dos pap&eacute;is que a nossa associa&ccedil;&atilde;o e outros organismos profissionais ou grupos de interesses ligados aos CSP necessitam de desempenhar: a promo&ccedil;&atilde;o dos valores da especialidade. Temos de conquistar maior influ&ecirc;ncia na decis&atilde;o dos profissionais. Temos de ser capazes de persuadir os m&eacute;dicos e estudantes de Medicina de que os CSP s&atilde;o importantes, que necessitamos deles para tarefas indispens&aacute;veis &agrave; evolu&ccedil;&atilde;o da sociedade. O que nos pode dizer acerca da reforma dos servi&ccedil;os, propriamente ditos.N&atilde;o &eacute; de esperar que os m&eacute;dicos, agora formados na especialidade de MGF, venham a ocupar as tradicionais policl&iacute;nicas ou unidades rurais de ambulat&oacute;rio? Em muitos casos, as instala&ccedil;&otilde;es f&iacute;sicas ser&atilde;o as mesmas, mas a tend&ecirc;ncia &eacute; a de uma gradual transforma&ccedil;&atilde;o das policl&iacute;nicas em Centros de Medicina Familiar. Estes est&atilde;o organizados de forma diferente, elegendo o MF como figura central. Mas j&aacute; existem centros destes espalhados pelo territ&oacute;rio? Sim, j&aacute; existem alguns Centros de Medicina Familiar, que nesta fase acumulam tamb&eacute;m responsabilidades enquanto centros formativos. A fatia de le&atilde;o do treino que tenho vindo a referir decorre, precisamente, nestas institui&ccedil;&otilde;es. E quanto &agrave; iniciativa privada? Nesta fase de transi&ccedil;&atilde;o surgiram empresas ou consult&oacute;rios privados com interesses na &aacute;rea da Medicina Familiar? No per&iacute;odo sovi&eacute;tico toda a oferta de sa&uacute;de era gratuita e n&atilde;o existiam agentes privados na Ge&oacute;rgia, nesta ou em qualquer outra &aacute;rea da economia. Por isso, a popula&ccedil;&atilde;o n&atilde;o est&aacute; preparada, de todo, para aceitar uma oferta no campo da presta&ccedil;&atilde;o directa de cuidados, a troco de pagamento. Por outro lado, os investidores privados mostram apenas interesse, para j&aacute;, em dom&iacute;nios como os meios de diagn&oacute;stico, que podem gerar, nesta fase, receitas relativamente elevadas. Contudo, as orienta&ccedil;&otilde;es e estrat&eacute;gias pol&iacute;ticas est&atilde;o a mudar a grande velocidade, o que gera desestabiliza&ccedil;&atilde;o, incerteza. Muitos dos actores econ&oacute;micos preferem esperar para ver. Comenta-se, por exemplo, a possibilidade de se privatizar um n&uacute;mero n&atilde;o especificado de novos Centros de Medicina Familiar, ou de centros ambulat&oacute;rios localizados fora das grandes cidades. Do mesmo modo, tamb&eacute;m j&aacute; correram rumores sobre a possibilidade de se financiarem os m&eacute;dicos que trabalham em &aacute;reas rurais, no sentido destes instalarem consult&oacute;rios pr&oacute;prios, junto do seu domic&iacute;lio. Actualmente, por&eacute;m, &eacute; ainda problem&aacute;tico consultar um m&eacute;dico fora do sistema p&uacute;blico, pelo simples facto de que existem muito poucos. Abordou o acesso universal e gratuito, oferecido durante o regime sovi&eacute;tico. As coisas s&atilde;o agora um pouco diferentes&hellip; Sim, para a maioria dos cuidados prestados espera-se que o doente pague um determinado valor pelo servi&ccedil;o. O Estado responsabiliza-se pelo pagamento dos servi&ccedil;os apenas em casos espec&iacute;ficos, que envolvem patologias muito prevalentes ou grupos de risco, como os doentes cardiovasculares ou os diab&eacute;ticos. Determinados cuidados prestados &agrave; popula&ccedil;&atilde;o infantil ou idosa tamb&eacute;m est&atilde;o isentos de pagamento. O financiamento do sistema de sa&uacute;de ser&aacute;, suponho, uma preocupa&ccedil;&atilde;o premente? Um dos desenvolvimentos mais importantes para o nosso sistema de sa&uacute;de envolve, precisamente, a cria&ccedil;&atilde;o de um modelo misto de seguro de sa&uacute;de (com componentes privada e p&uacute;blica) que permita abarcar toda a popula&ccedil;&atilde;o. Antigamente, a companhia de seguros p&uacute;blica financiava todos os prestadores de cuidados na Ge&oacute;rgia e todas as despesas de sa&uacute;de dos cidad&atilde;os, mas agora parece inevit&aacute;vel que se abram as portas &agrave; entrada de companhias privadas de seguros. No futuro, &eacute; prov&aacute;vel que o Estado apenas assuma responsabilidade pela presta&ccedil;&atilde;o de cuidados a grupos vulner&aacute;veis, at&eacute; porque est&aacute; a ser implementado um programa de combate &agrave; pobreza, com forte impacto social no pa&iacute;s, esperando-se que atrav&eacute;s dele a maioria da popula&ccedil;&atilde;o consiga obter recursos suficientes para ganhar alguma autonomia nesta mat&eacute;ria. Mas a popula&ccedil;&atilde;o encara bem essa eventual necessidade de recorrer ao pr&oacute;prio bolso? &Eacute; claro que a maior parte das pessoas olha para esta hip&oacute;tese com muita desconfian&ccedil;a. De qualquer modo, &eacute; preciso notar que os quadros m&eacute;dios e superiores (ali&aacute;s, todos os georgianos que t&ecirc;m um rendimento acima da m&eacute;dia) j&aacute; est&atilde;o cobertos por seguros privados. Seja a n&iacute;vel individual, seja por pertencerem a uma empresa que est&aacute; segurada. O que vai ser complicado &eacute; generalizar este modelo a todo o pa&iacute;s e a quase todas as classes socioecon&oacute;micas. Para toda esta din&acirc;mica de reorganiza&ccedil;&atilde;o, n&atilde;o &eacute; com certeza proveitosa a agita&ccedil;&atilde;o pol&iacute;tica e social que a Ge&oacute;rgia tem vivido. H&aacute; bem pouco tempo ouv&iacute;amos ecos de governos que implodiam, golpes de estado iminentes e receios de uma guerra civil&hellip; Dou-lhe um exemplo que ilustra bem o que representa a instabilidade na Rep&uacute;blica da Ge&oacute;rgia: no &uacute;ltimo ano e meio, convivemos com tr&ecirc;s ministros da Sa&uacute;de. Isto diz muito da actual situa&ccedil;&atilde;o do pa&iacute;s! E no meio de todo esse caos, considera que os CSP e o sistema de sa&uacute;de, como um todo, continuam a ser uma prioridade para os governos? N&atilde;o ser&atilde;o um elemento decorativo para manifestos pol&iacute;ticos? N&atilde;o me parece. Os CSP t&ecirc;m sido declarados, ao mais alto n&iacute;vel, como uma prioridade estrat&eacute;gica, independentemente das pol&iacute;ticas sectoriais serem revistas a toda a hora e dos ministros se sucederem.

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