Fomos falar com o mais recente Doutor em Medicina Geral e Familiar, com a tese Abordagem da Angina de Peito em MGF Frey Ramos, do Departamento de Clínica Geral da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, acaba de obter o doutoramento com a tese Abordagem da Angina de Peito em Medicina Geral e Familiar. Médico de família no Centro de Saúde São João, tubo de ensaio de novas experiências organizacionais nos Cuidados de Saúde Primários, o Doutor Frey Ramos alia a investigação à prática clínica e à docência. O doutoramento constitui, na sua opinião, uma diferenciação em termos de aptidão para realizar trabalho científico independente. Para o novo Doutor da Medicina Familiar, a especialidade tem vindo a afirmar-se, não só pela prática clínica como pela investigação. E neste campo, há excelentes notícias: dentro de quatro a cinco anos, o Departamento de Clínica Geral da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto poderá vir a duplicar o actual número de doutorados… Jornal Médico de Família – Defendeu, com sucesso, a sua tese de doutoramento em Medicina, com o título “Abordagem da Angina de Peito em Medicina Geral e Familiar”. Com ela, obteve o doutoramento. Quando iniciou a investigação? Foi muito complicado aliar o trabalho de médico de família, de professor e de investigador? Doutor Frey Ramos - Iniciei esse trabalho em 1996, com um questionário enviado aos médicos especialistas inscritos na Ordem dos Médicos da Zona Norte. A então direcção do Departamento de Clínica Geral, constituída pelos senhores Prof. Doutor Alexandre de Sousa Pinto e Prof. Doutor Carlos Ramalhão, considerou que, desenvolvendo esse trabalho, teria condições para pensar em fazer o doutoramento.Em 1998, a investigação estendeu-se aos especialistas de MGF de todas as regiões do país. A análise dos dados e a redacção da tese é que demoraram muito tempo porque tinha pouca disponibilidade de tempo. Trabalhava aos fins-de-semana e durante a noite e, assim, acabei por a concluir.A discussão pública da tese de doutoramento teve lugar no dia 14 de Abril. Neste momento sou assistente convidado da Faculdade de Medicina com doutoramento. Provavelmente vai ser proposta à Faculdade a minha passagem para professor auxiliar. Quais as principais conclusões da sua investigação? Os médicos de família têm as competências adequadas nessa área? A conclusão mais significativa é que os especialistas em Medicina Geral e Familiar, inquiridos entre 1996 e 1998, de uma maneira geral, evidenciaram ter atitudes correctas na abordagem da angina de peito. As suas opiniões acerca de diversas atitudes, quer no que diz respeito ao diagnóstico, quer em termos do referência a Cardiologia para confirmação do mesmo e orientação para o tratamento – revascularização coronária ou angioplastia – são concordantes com o que encontramos na literatura e com outros trabalhos realizados, nomeadamente no Reino Unido, por exemplo.Haverá um ponto ou outro onde houve menos precisão, nomeadamente o facto de relatarem, na altura, que a angioplastia podia prolongar a vida, o que não está provado. Mas naquela altura ainda a angioplastia estava no início e, provavelmente, existia alguma confusão relativamente a essa questão. É um bom resultado? Sem dúvida que é e também não existem grandes diferenças relativamente aos que fizeram a formação pré e pós-graduada, no Norte, Sul e Centro. As diferenças que existem são de pormenor, ou seja, sem relevância. Ficou satisfeito? Fiquei. Em 1998, os médicos especialistas em Medicina Geral e Familiar já mostravam ter atitudes correctas relativamente à abordagem da angina de peito e hoje serão certamente ainda melhores. Iniciou a sua carreira no Centro de Saúde da Maia. Posteriormente, passou para o da Carvalhosa e, em 1999, para o CS São João, também conhecido como “Tubo de ensaio”. É administrado pelo Departamento de Clínica Geral da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, de que faz parte. Qual é a mais-valia deste projecto, conduzido por médicos que são, simultaneamente professores universitários, como é o seu caso? O Centro de Saúde São João foi criado, sobretudo, como um “laboratório” de experiências de gestão em saúde, principalmente no ensino pré-graduado, mas também no pós graduado e de investigação em MGF, que na altura foi designado de “Projecto Tubo de Ensaio”. Em termos assistenciais não há grandes diferenças mas, em termos de organização e de gestão, tem tentado algumas novas formas que se enquadram, um pouco, com o que foram os RRE e com o que está a acontecer agora com a criação das unidades de saúde familiar.Penso que a grande diferença do nosso centro de saúde reside no facto de termos um orçamento calculado com base nos gastos da ARS do Norte por utente, mas num valor inferior. É gerido de modo a que, com o recurso a prescrição de medicamentos e de exames complementares de diagnóstico de forma criteriosa, se consiga um gasto inferior, sem perda de qualidade da prestação de cuidados aos utentes.O centro de saúde passou, como se sabe, por um período de grandes dificuldades. Foi criado com um determinado pressuposto… Mas a dada altura o Ministério da Saúde não percebeu isso ou não quis dar continuidade ao projecto e só com grandes pressões da população a situação foi resolvida. Mesmo assim, só posteriormente, durante o primeiro mandato do Professor Correia de Campos, foi reatado o processo de pagamento por capitação. Qual é a diferença mais significativa do “Tubo de Ensaio” relativamente às unidades de saúde familiar? No orçamento estão incluídos todos os gastos, incluindo o pagamento dos medicamentos e dos exames complementares de diagnóstico. É o único centro de saúde do país que funciona nessa base. O orçamento por capitação conduz a uma racionalização na utilização dos recursos? Não há dúvidas em relação a isso? Eu penso que sim… Mas é claro que há dúvidas. As pessoas têm que usar criteriosamente os meios postos à sua disposição. Aquilo que me tenho apercebido, em conversa com colegas de outros centros de saúde, é que muitos consideram que o sistema pode ser perigoso. Argumentam que, até inconscientemente, o médico, para poupar dinheiro, pode não receitar ou não pedir todos os exames que sejam necessários. Todavia, penso que estes receios não têm fundamento. Há mecanismos de controlo, para além, naturalmente, do bom senso. Há mecanismos de vigilância? Há e penso que, com consciência, bom senso e com os conhecimentos que todos os especialistas em MGF têm de Boas Práticas de Medicina, não há que ter medo do orçamento por capitação. Já trabalhamos assim há quase dez anos e nunca tivemos problemas nem foi detectada nenhuma situação anormal no que diz respeito à prestação dos cuidados integrais aos nossos doentes, com qualidade. Quando foi feita a última avaliação da satisfação dos utentes? Os resultados são bons? No ano passado. E temos avaliações realizadas em conjunto com o Instituto da Qualidade. Os resultados têm sido sempre muito bons. Também fazemos inquéritos, com alguma periodicidade, sobre a satisfação dos utentes – umas vezes com a colaboração dos alunos da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto… Outras com a dos internos do Internato Complementar de Medicina Geral e Familiar – e até agora, a satisfação dos utentes e dos profissionais é muito boa.Penso que os novos projectos das unidades de saúde familiar não diferem muito dessa prática. Pensa que as USF poderiam trabalhar com orçamentos definidos por capitação? Não vejo problema nenhum. A gestão é muito simples. Há objectivos que têm que ser cumpridos. Uma unidade de saúde familiar, com profissionais a trabalhar em equipa, procurando cumprir os objectivos no bem do doente, com formação contínua e avaliação constante, não devem ter receio do sistema de financiamento por capitação. A par do seu trabalho no Centro de Saúde de São João, tem um papel importante no ensino da Medicina Geral e Familiar ao nível da formação pré-graduada. Qual é o ponto da situação nesta área? Penso que tem evoluído bastante. De alguns anos para cá, em todas as Escolas de Medicina é feito o ensino pré-graduado da Medicina Geral e Familiar.Aquela situação que conheço melhor é, naturalmente, a da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto. A partir do segundo ano curricular, existe a disciplina de Medicina Preventiva, administrada pelo Departamento de Clínica Geral. A Professora Luciana Couto é a regente e alguns dos assistentes trabalham no Centro de Saúde de São João. A aproximação dos alunos aos Cuidados de Saúde Primários começa, assim, a partir do segundo ano. Não só interagem com os doentes, como contactam com as áreas administrativa e de enfermagem.A partir daí, podem fazer o acompanhamento do pós-alta de um doente com acidente vascular cerebral ou optar pelo denominado Programa de Contacto Precoce com o Paciente. É-lhes atribuído um tutor num centro de saúde – temos muitos médicos a colaborar connosco neste projecto – e um assistente da disciplina de Medicina Comunitária que os orienta até ao sexto ano. Esse tutor vai atribuir ao aluno uma família do seu ficheiro, que ele irá acompanhar e estudar até ao 6º ano. Geralmente, são os alunos que escolhem os centros de saúde, de modo a poderem contactar essas famílias no período de férias, quando têm maior disponibilidade. Para além de lhes facultarmos documentos de apoio que vão facilitar o seu trabalho e o acompanhamento dos tutores, os alunos têm diversas reuniões com o docente de Medicina Comunitária. Este ano, por sinal, sou eu o docente responsável pela orientação do grupo de alunos do 2º ano que iniciaram o programa.Anualmente, o Departamento de Clínica Geral realiza um colóquio onde é dada aos alunos a oportunidade de apresentarem os trabalhos efectuados a partir dos dados que recolheram sobre essas famílias do contacto precoce.É um trabalho muito interessante, de que têm gostado muito. Começam por fazer um estudo da constituição do agregado familiar, das condições de habitação e, progressivamente, vão introduzindo os métodos de avaliação familiar. À medida que entram nas Clínicas, começam a fazer um estudo mais orientado para a clínica de um ou mais elementos da família. No sexto ano, na disciplina de Medicina Comunitária, os alunos trabalham um mês nos Cuidados de Saúde Primários: duas semanas num centro de saúde urbano – o Centro de Saúde São João ou a USF das Camélias, do CS Soares dos Reis, onde trabalha a Prof. Doutora Luciana Couto – e outras duas num centro de saúde em ambiente rural, sob orientação de um tutor. O objectivo é que tenham contacto com realidades diferentes. Durante esse mês, acompanham as consultas, intervêm, visitam doentes no domicílio, conhecem as instituições de solidariedade social da área dos centros de saúde e realizam pequenos trabalhos acerca de um doente, de uma doença e de uma relação intra-familiar. Pensa que isso é o suficiente para lhes abrir as portas da Medicina Geral e Familiar? A MGF é uma especialidade cujo Internato dura três anos. Pensa-se que irá passar para quatro anos a breve prazo. Já há declarações nesse sentido de responsáveis do Ministério da Saúde, da Ordem dos Médicos e da APMCG, que o preconiza desde há muito tempo. É no Internato que irão adquirir as competências para a Medicina Geral e Familiar. No ensino pré-graduado, obviamente que adquirirão algumas atitudes e conhecimentos, mas o principal objectivo é dar-lhes a conhecer um pouco do que são Cuidados de Saúde Primários e em particular a prática da MGF, para que possam vir a optar, conscientemente, por esta e não só pelas especialidades hospitalares ou pela Saúde Pública. É também muito importante para os que vão para outras especialidades, conhecendo a MGF, possam ter um melhor relacionamento com esta. Em Espanha, os médicos de família ainda estão a tentar entrar nas faculdades de Medicina. Contam com a forte oposição das outras especialidades. Em Portugal também foi assim tão difícil? Em Portugal também houve dificuldades. O primeiro Departamento de Clínica Geral surgiu na Faculdade de Medicina da Universidade do Porto mas, durante muitos anos, funcionou como um pólo de formação pós-graduada para os clínicos gerais. Tinha o apoio da faculdade mas não existia a disciplina de Clínica Geral.Demorou anos, até que o senhor Professor Sousa Pinto o conseguiu. E não com a designação de Clínica Geral, porque era difícil, mas como a disciplina de Medicina Comunitária e Saúde Pública. Mais tarde, passou a denominar-se Medicina Comunitária e ainda hoje se chama assim, embora tenha o conteúdo da Medicina Familiar. Quantos professores tem, hoje, o Departamento de Clínica Geral? Contamos com o Professor Sousa Pinto que, embora já esteja reformado, ainda nos apoia bastante e participa muito nas nossas reuniões, com a sua experiência e o seu saber.No activo, temos o Professor Alberto Pinto Hespanhol, professor associado com agregação, que é o Presidente do Departamento e Director do Centro de Saúde São João, a Professora Luciana Couto, professora auxiliar e Vice- Presidente do Departamento e agora, eu próprio, como assistente convidado doutorado que, eventualmente, poderei passar a professor auxiliar. São suficientes? Neste momento, penso que sim. Convém não esquecer que, para além de nós os três, existem mais dez docentes, assistentes convidados, para as áreas da Medicina Preventiva e Medicina Comunitária, as duas disciplinas da licenciatura em Medicina que ministramos na Faculdade. E todos colaboramos uns com os outros, nomeadamente ao nível do acompanhamento dos alunos, quer sejamos docentes de Medicina Comunitária ou de Medicina Preventiva. É importante para a MGF ter mais um doutorado. Há outras especialidades que já possuem um quadro académico extremamente forte… Acho que sim, que é muito importante. Porque, vejamos, o que é o doutoramento? No fundo, trata-se de uma diferenciação em termos de aptidão para realizar trabalho científico independente. E a Medicina Geral e Familiar tem-se vindo a afirmar, não só pela prática clínica, como também pela investigação científica. Apesar de ser muito difícil, porque a parte assistencial nos ocupa muito tempo.Uma dos objectivos do senhor Professor Sousa Pinto, ao formar um centro de saúde da faculdade, era aumentar a capacidade para realizar investigação. Não temos realizado tanta quanta aquela que gostaríamos porque temos 20 mil utentes para cuidar. Mas, por outro lado, existe uma grande facilidade de acesso aos seus dados, o que constitui uma boa fonte de investigação.Nesse sentido, penso que é muito importante o doutoramento. Não pelo título ou por eventualmente se poder ter qualquer aumento de vencimento, mas porque nos interessamos pela investigação, aumentando dessa forma a capacidade de melhor a realizar. Reforça, indiscutivelmente o prestígio da especialidade… Reforça, precisamente por essa maior diferenciação em termos de capacidade para fazer investigação. E felizmente, existem boas perspectivas de evolução. Neste pequeno grupo, entre os dez docentes não doutorados, temos três candidatos a proporem-se iniciar ainda este ano um processo de doutoramento. Então, em breve, serão o dobro? Vamos ver se conseguimos proporcionar-lhes condições para que tenham mais tempo livre e acabem os trabalhos que se propuserem fazer em três ou quatro anos e não em mais de dez, como eu.Dentro de quatro, cinco anos, no máximo, poderemos ter mais três doutorados, só no Departamento de Clínica Geral da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto. Sei que há mais Médicos de Família a efectuar trabalhos de investigação com vista ao Doutoramento nas outras Faculdades de Medicina do País. Há condições para ser optimista no que se refere ao ensino pré-graduado da Medicina Geral e Familiar? Sim, a evolução é francamente favorável.
