Jornal Médico - Afinal de contas… Não estamos nada mal!

A organiza&ccedil;&atilde;o da presta&ccedil;&atilde;o de cuidados de sa&uacute;de prim&aacute;rios serviu de mote &agrave; segunda confer&ecirc;ncia, de um ciclo de tr&ecirc;s, organizada pela Associa&ccedil;&atilde;o Portuguesa dos M&eacute;dicos de Cl&iacute;nica Geral, com o apoio da Funda&ccedil;&atilde;o AstraZeneca A organiza&ccedil;&atilde;o da presta&ccedil;&atilde;o de cuidados de sa&uacute;de prim&aacute;rios serviu de mote &agrave; segunda confer&ecirc;ncia, de um ciclo de tr&ecirc;s, organizada pela Associa&ccedil;&atilde;o Portuguesa dos M&eacute;dicos de Cl&iacute;nica Geral, com o apoio da Funda&ccedil;&atilde;o AstraZeneca, no &acirc;mbito das comemora&ccedil;&otilde;es dos vinte e cinco anos da associa&ccedil;&atilde;o. Especialistas nacionais e internacionais reuniram-se, no passado dia 25, no Hotel Cascais Miragem, onde debateram diferentes modelos de organiza&ccedil;&atilde;o, bem como as reformas em curso na Europa, neste n&iacute;vel de cuidados e o seu impacto no funcionamento das unidades de sa&uacute;de e na satisfa&ccedil;&atilde;o dos utentes. Os modelos adoptados pela Holanda, Dinamarca, Reino Unido e Fran&ccedil;a serviram de bitola para a Medicina Geral e Familiar portuguesa olhar para si mesma e tirar as suas ila&ccedil;&otilde;es&hellip; A primeira das quais foi a de que afinal de contas&hellip; N&atilde;o estamos nada mal, quando comparamos o que por c&aacute; se faz&hellip; Com os sistemas habitualmente considerados &ldquo;de refer&ecirc;ncia&rdquo; a n&iacute;vel mundial. Em muitos par&acirc;metros, estamos at&eacute; bem mais avan&ccedil;ados. Em 1983, nascia a Associa&ccedil;&atilde;o Portuguesa dos M&eacute;dicos de Cl&iacute;nica Geral (APMCG), em muito inspirada e imbu&iacute;da das experi&ecirc;ncias de algumas cong&eacute;neres estrangeiras, j&aacute; com alguns anos de trabalho desenvolvido. Passados 25 anos, esta preocupa&ccedil;&atilde;o de &ldquo;ter a humildade de aprender com outras experi&ecirc;ncias e a autonomia para escolher aquilo que pode ser adapt&aacute;vel &agrave; nossa realidade&rdquo; mant&eacute;m-se, como uma das &ldquo;boas pr&aacute;ticas&rdquo; da associa&ccedil;&atilde;o, referiu o s&oacute;cio fundador da APMCG, V&iacute;tor Ramos, na sess&atilde;o de abertura da confer&ecirc;ncia sobre a organiza&ccedil;&atilde;o da presta&ccedil;&atilde;o dos cuidados de sa&uacute;de prim&aacute;rios (CSP), promovida pela APMCG, com o apoio da Funda&ccedil;&atilde;o AstraZeneca, que decorreu no passado dia 25, em Cascais. Convidados a apresentar a realidade vivida nos seus pa&iacute;ses em sede de CSP, estiveram em Portugal representantes da Dinamarca, Holanda, Reino Unido e Fran&ccedil;a. Para comentar as apresenta&ccedil;&otilde;es, a organiza&ccedil;&atilde;o convidou Isabel Santos, professora da Faculdade de Medicina de Lisboa e Gilles Dussault, investigador do Instituto de Higiene e Medicina Tropical. Holanda: pr&aacute;tica isolada ainda muito enraizada Com 16 milh&otilde;es de habitantes, a Holanda gasta, anualmente, 8,7% do seu PIB com a Sa&uacute;de. Uma despesa elevada, em que a parcela relativa aos cuidados prim&aacute;rios pesa muito pouco: apenas quatro por cento do total &hellip; Ainda que este n&iacute;vel de cuidados preste assist&ecirc;ncia, todos os anos, a cerca de 75 por cento da popula&ccedil;&atilde;o. Uma das principais caracter&iacute;sticas dos CSP holandeses &eacute; o sistema de gatekeeping, que impede os utentes de acederem a outros n&iacute;veis de cuidados sem passarem primeiro pelos CSP. Por ano, a m&eacute;dia de contactos por doente &eacute; de seis e a taxa de referencia&ccedil;&atilde;o aos cuidados secund&aacute;rios &eacute; de quatro por cento do total de contactos. Na Holanda, existem cerca de 8.700 cl&iacute;nicos gerais (CG), 35% dos quais s&atilde;o mulheres e 62% trabalham em regime de part-time. Cada CG tem, em m&eacute;dia, 2.330 utentes em lista; o acesso aos CSP &eacute; directo e as unidades funcionam 24 horas por dia, sete dias por semana. Aproximadamente 99% da popula&ccedil;&atilde;o holandesa est&aacute; coberta pelos CSP e 75% recorre ao m&eacute;dico de fam&iacute;lia (MF), todos os anos. Em tr&ecirc;s anos, 90% da popula&ccedil;&atilde;o passa por este primeiro n&iacute;vel dos servi&ccedil;os de sa&uacute;de. Estes dados estat&iacute;sticos, apresentados pelo MF neerland&ecirc;s, Lex Goudwaard, levantaram o v&eacute;u sobre a realidade dos CSP na Holanda, pa&iacute;s onde das 4.500 pr&aacute;ticas existentes, metade s&atilde;o single handed, isto &eacute;, t&ecirc;m apenas um MF. De acordo com o cl&iacute;nico convidado a participar na confer&ecirc;ncia de Cascais sobre Organiza&ccedil;&atilde;o da presta&ccedil;&atilde;o dos CSP na Europa, esta tend&ecirc;ncia tem vindo a desvanecer-se, muito em parte devido ao crescente n&uacute;mero de m&eacute;dicos a trabalharem em regime de part-time, o que impele os cl&iacute;nicos para a alternativa do trabalho em equipa. A pr&aacute;tica isolada foi precisamente um dos aspectos referidos por Gilles Dussault, como &ldquo;preocupante&rdquo;, no per&iacute;odo de coment&aacute;rios que se seguiu &agrave;s apresenta&ccedil;&otilde;es. &ldquo;Como garantir princ&iacute;pios b&aacute;sicos dos CSP &ndash; tais como a acessibilidade e continuidade de cuidados &ndash; se n&atilde;o existe uma equipa de sa&uacute;de?&rdquo;, questionou o investigador do Instituto de Higiene e Medicina Tropical, salientando que quando se fala em equipa de sa&uacute;de familiar, &eacute; preciso &ldquo;ir al&eacute;m do pessoal m&eacute;dico e pesar a constitui&ccedil;&atilde;o da equipa no que toca a pessoal de enfermagem qualificado e outros profissionais indispens&aacute;veis nos CSP (psic&oacute;logos, nutricionistas), sempre em prol das necessidades da popula&ccedil;&atilde;o a que se destinam os cuidados&rdquo;. A este prop&oacute;sito, Lex Goudwaard, reconheceu que um dos grandes cavalos de batalha da Associa&ccedil;&atilde;o Holandesa de MF (LHV) &eacute; procurar resolver a quest&atilde;o do &ldquo;subequipamento da unidades de CSP em termos de recursos humanos&rdquo;. Holanda: demanda por maior transpar&ecirc;ncia A Associa&ccedil;&atilde;o Holandesa de MF (LHV) foi criada, n&atilde;o apenas para assegurar a defesa dos interesses dos MF, mas tamb&eacute;m com o intuito de manter elevados os standards t&eacute;cnicos da especialidade, repartindo a responsabilidade da garantia de Qualidade com o Col&eacute;gio Holand&ecirc;s de Medicina Geral e Familiar (MGF) &ndash; o NHG. A educa&ccedil;&atilde;o m&eacute;dica cont&iacute;nua (40 horas anuais) &eacute; outra das &aacute;reas asseguradas pelo NHG, do qual s&atilde;o membros 95% dos MF holandeses. A este respeito, Gilles Dussault mostrou-se uma vez mais preocupado&hellip; &ldquo;O que acontece com os restantes cinco por cento de CG? A garantia de qualidade na presta&ccedil;&atilde;o de cuidados tem que ser absoluta!&rdquo;, sustentou. Em resposta, Lex Goudwaard garantiu que os MF n&atilde;o membros do NHG tamb&eacute;m est&atilde;o obrigados &agrave; habitual avalia&ccedil;&atilde;o peri&oacute;dica da qualidade e aos programas de educa&ccedil;&atilde;o m&eacute;dica cont&iacute;nua (EMC), n&atilde;o tendo explicado, todavia, como &eacute; que o NHG, respons&aacute;vel pela avalia&ccedil;&atilde;o, impunha a mesma aos n&atilde;o s&oacute;cios. Um dos aspectos dos CSP neerlandeses mais elogiados a n&iacute;vel internacional &eacute; a capacidade de produ&ccedil;&atilde;o de guidelines por e para MF, produ&ccedil;&atilde;o essa tutelada pelo NHG. Ambos os comentadores da confer&ecirc;ncia expressaram admira&ccedil;&atilde;o pela experi&ecirc;ncia holandesa e n&atilde;o hesitariam em importar esta pr&aacute;tica, procurando adapt&aacute;-la aos CSP portugueses. &ldquo;Em Portugal, temos uma fraca produ&ccedil;&atilde;o cient&iacute;fica ao n&iacute;vel dos CSP, que est&aacute; intimamente ligada &agrave; tamb&eacute;m fraca participa&ccedil;&atilde;o da MGF a n&iacute;vel acad&eacute;mico&rdquo;, lamentou Isabel Santos. De acordo com o cl&iacute;nico holand&ecirc;s &ndash; ele pr&oacute;prio envolvido na produ&ccedil;&atilde;o das referidas normas de orienta&ccedil;&atilde;o cl&iacute;nica (NOC) &ndash;, s&atilde;o j&aacute; mais de 130 as guidelines produzidas desde 1989 pelo NHG, adaptadas regionalmente, e obedecendo a crit&eacute;rios espec&iacute;ficos: a Medicina Baseada na Evid&ecirc;ncia, conselhos n&atilde;o farmacol&oacute;gicos s&atilde;o sempre preferidos, os novos medicamentos t&ecirc;m que demonstrar uma clara vantagem relativamente &agrave;s terap&ecirc;uticas j&aacute; estabelecidas no mercado, entre outros. &ldquo;A par com a forma&ccedil;&atilde;o, a EMC e a acredita&ccedil;&atilde;o das pr&aacute;ticas em termos de Qualidade (algo recentemente implementado nos CSP holandeses), a produ&ccedil;&atilde;o de NOC completa o c&iacute;rculo da Qualidade&rdquo;, referiu Goudwaard. E j&aacute; se v&ecirc;em alguns resultados da implementa&ccedil;&atilde;o das NOC, nomeadamente no que toca &agrave; taxa de resist&ecirc;ncia a antibi&oacute;ticos, que na Holanda &eacute; mais baixa em rela&ccedil;&atilde;o &agrave; m&eacute;dia europeia, revelou o MF neerland&ecirc;s. Mas &ldquo;h&aacute; sempre espa&ccedil;o para melhorar&rdquo;, salvaguardou o cl&iacute;nico, apontando algumas das &aacute;reas menos positivas, em que o NHG tem estado a trabalhar: percentagem de fumadores, incid&ecirc;ncia e mortalidade por cancros da mama e do pulm&atilde;o, elevada incid&ecirc;ncia de alcoolismo, baixa taxa de amamenta&ccedil;&atilde;o e taxa de mortalidade&hellip; Ainda significativa face aos padr&otilde;es europeus. Actualmente, a agenda do NHG apresenta, ainda, como prioridades, a um n&iacute;vel mais organizativo: o sistema de gatekeeping, as consultas via Internet, a quest&atilde;o do financiamento (CSP versus cuidados secund&aacute;rios), a categoriza&ccedil;&atilde;o excessiva dos cuidados, a influ&ecirc;ncia da ind&uacute;stria farmac&ecirc;utica e a demanda por transpar&ecirc;ncia. Quanto a este &uacute;ltimo aspecto, Goudwaard reconhece que h&aacute; ainda um longo caminho a percorrer no seu pa&iacute;s. &ldquo;Este &eacute; um objectivo para os CSP que ainda n&atilde;o sabemos como operacionalizar&rdquo;, admitiu o cl&iacute;nico, em resposta a uma quest&atilde;o colocada por Andr&eacute; Biscaia, MF da USF Marginal, que se queixava de que em Portugal os dados &ldquo;est&atilde;o fechados nas gavetas&rdquo; e &ldquo;os sistemas inform&aacute;ticos (SI) n&atilde;o permitem a an&aacute;lise dos mesmos&rdquo;. Aparentemente, os colegas neerlandeses debatem-se com quest&otilde;es semelhantes &agrave;s que influenciam negativamente os CSP portugueses, apesar de avan&ccedil;os ineg&aacute;veis ao n&iacute;vel dos SI&hellip; Dinamarca: vai haver escassez de MF! Tamb&eacute;m a escassez de m&eacute;dicos de fam&iacute;lia &ndash; realidade que se aproxima, a passos largos, com a aposenta&ccedil;&atilde;o de um elevado n&uacute;mero destes profissionais &ndash; n&atilde;o &eacute; um problema exclusivo de Portugal. A Dinamarca est&aacute; prestes a debater-se com esta situa&ccedil;&atilde;o de falta de MF, conforme relatou Tina Eriksson, m&eacute;dica de fam&iacute;lia dinamarquesa, que dedica grande parte do seu tempo a trabalho pol&iacute;tico, acad&eacute;mico e organizacional, como consultora para a &aacute;rea da Qualidade nos CSP. Neste pa&iacute;s do Norte da Europa, os CSP s&atilde;o gratuitos e administrados por cinco regi&otilde;es, com quem os MF negoceiam os seus contratos, a cada tr&ecirc;s anos. A remunera&ccedil;&atilde;o base de um MF holand&ecirc;s &eacute; de 100 mil euros por ano e caracteriza-se por um sistema misto (por capita&ccedil;&atilde;o e por servi&ccedil;o). Tina Eriksson explicou que as tecnologias da informa&ccedil;&atilde;o funcionam como uma &ldquo;ferramenta de partilha de cuidados&rdquo;, atrav&eacute;s das quais os doentes e os cl&iacute;nicos podem rever todo o seu historial, marcar consultas, informar-se sobre medica&ccedil;&atilde;o ou ver resultados de exames. &ldquo;Tamb&eacute;m realizamos consultas via Internet (por e-mail) em alguns consult&oacute;rios, actividade que passar&aacute; a ser obrigat&oacute;ria a partir do pr&oacute;ximo ano&rdquo;, referiu a MF, reconhecendo que a concentra&ccedil;&atilde;o de dados em sistemas inform&aacute;ticos acarreta tamb&eacute;m alguns constrangimentos, entre os quais a possibilidade de sobrecarga da informa&ccedil;&atilde;o, a susceptibilidade perante cortes de energia, a necessidade de garantir a seguran&ccedil;a dos dados e um poss&iacute;vel detrimento da avalia&ccedil;&atilde;o cl&iacute;nica do doente. Por&eacute;m, para Isabel Santos, as poss&iacute;veis desvantagens n&atilde;o impedem que se reconhe&ccedil;a a necessidade &ldquo;fundamental&rdquo; de cruzar as informa&ccedil;&otilde;es da pr&aacute;tica m&eacute;dica num mesmo software. No entender da professora, a medida deveria ser &ldquo;imediatamente importada da Dinamarca e integrada na reforma actualmente em curso nos nossos CSP&rdquo;. &ldquo;Temos um programa inform&aacute;tico que n&atilde;o &eacute; meramente administrativo e j&aacute; gere dados cl&iacute;nicos, mas h&aacute; que melhor&aacute;-lo, de maneira a dar feedback dos resultados&rdquo;, adiantou a especialista. Da Dinamarca, Isabel Santos importaria, ainda, o enfoque na Investiga&ccedil;&atilde;o ao n&iacute;vel dos CSP. &ldquo;H&aacute; cerca de 60 MF exclusivamente dedicados &agrave; &aacute;rea da Investiga&ccedil;&atilde;o, na Dinamarca&rdquo;, exemplificou. De acordo com os dados apresentados por Tina Eriksson, existem tr&ecirc;s Unidades de Investiga&ccedil;&atilde;o em MGF e um fundo especialmente criado para esta &aacute;rea, algo que, na opini&atilde;o da docente da FCML &eacute; &ldquo;de louvar&rdquo;, uma vez que &ldquo;esta &eacute; uma &aacute;rea em que o investimento &eacute; incontorn&aacute;vel&rdquo;, sustentou. Reino Unido: Governo denigre a MGF Nos &uacute;ltimos anos, os CSP brit&acirc;nicos t&ecirc;m sofrido mudan&ccedil;as constantes, nem sempre baseadas na melhor evid&ecirc;ncia, no que toca &agrave; sua organiza&ccedil;&atilde;o. De acordo com Philip Evans, m&eacute;dico de fam&iacute;lia ingl&ecirc;s, &ldquo;a satisfa&ccedil;&atilde;o dos utentes brit&acirc;nicos com os CSP &eacute; elevada, mais do que com qualquer outro servi&ccedil;o p&uacute;blico&rdquo;. Para al&eacute;m disso, 90% das necessidades em sa&uacute;de s&atilde;o respondidas pelos CSP, que &eacute; a &aacute;rea mais custo/efectiva do NHS. Ainda assim, lamentou o conferencista, &ldquo;o Governo est&aacute; permanentemente a denegrir a MGF&rdquo;. Actualmente, os planos do Executivo brit&acirc;nico est&atilde;o avan&ccedil;ar para a constitui&ccedil;&atilde;o de mega centros de sa&uacute;de (policl&iacute;nicas), em &aacute;reas onde a presta&ccedil;&atilde;o de cuidados prim&aacute;rios j&aacute; est&aacute; assegurada por general practices, revelou Evans. De acordo com o MF, esta medida insere-se numa estrat&eacute;gia &ldquo;velada&rdquo; que visa o aumento do envolvimento dos privados no sistema de sa&uacute;de e nos CSP. Esta &ldquo;tenta&ccedil;&atilde;o&rdquo; da privatiza&ccedil;&atilde;o &ndash; e a cada vez menor presen&ccedil;a (responsabiliza&ccedil;&atilde;o) do Estado no sector da Sa&uacute;de &ndash; foi apontada pelos comentadores da confer&ecirc;ncia como um aspecto &ldquo;preocupante&rdquo;. De acordo com Isabel Santos, esta &eacute; uma &ldquo;tend&ecirc;ncia europeia&rdquo;, com maior express&atilde;o nuns pa&iacute;ses que noutros. Da assist&ecirc;ncia, o MF da USF Marginal, Andr&eacute; Biscaia, partilhou uma inquieta&ccedil;&atilde;o: &ldquo;ser&aacute; esta demanda liberal verdadeira ou fruto de algum lobby?&rdquo;. Por sua vez, o moderador da confer&ecirc;ncia, V&iacute;tor Ramos, sublinhou que, &ldquo;caso esta abordagem mais liberal e mercantilista nos bata &agrave; porta, o problema central n&atilde;o est&aacute; na forma como vai influenciar o nosso perfil profissional, mas no que isso implica em termos de organiza&ccedil;&atilde;o da presta&ccedil;&atilde;o de cuidados &agrave; popula&ccedil;&atilde;o&rdquo;. De acordo com o tamb&eacute;m MF da USF Marginal, &ldquo;antes de serem clientes, os utentes de Sa&uacute;de s&atilde;o, sobretudo, cidad&atilde;os e h&aacute; valores essenciais &ndash; como a acessibilidade ou a equidade &ndash; que os pol&iacute;ticos n&atilde;o podem esquecer&rdquo;. Para que o futuro dos CSP brit&acirc;nicos seja risonho, Philip Evans acredita ser necess&aacute;rio organizar os cuidados em torno dos doentes e das suas necessidades, promover a melhoria cont&iacute;nua da qualidade, ter a Medicina Familiar como centro orientador e advogada do utente (melhor posicionada para referenciar e coordenar os cuidados), disponibilizar nos CSP uma vasta gama de servi&ccedil;os &agrave; comunidade, desenvolver o trabalho em rede das practices e ter os gestores e os m&eacute;dicos a trabalharem em conjunto. Fran&ccedil;a: MF t&ecirc;m pouco prest&iacute;gio Em Fran&ccedil;a, os CSP n&atilde;o s&atilde;o reconhecidos como deveriam... O CG n&atilde;o &eacute; o centro do sistema de sa&uacute;de, atribuindo-se uma import&acirc;ncia excessiva aos outros especialistas. O modelo de organiza&ccedil;&atilde;o dos CSP franceses foi apresentado, em Cascais, por Jos&eacute; Gomes, um CG franc&ecirc;s com ra&iacute;zes portuguesas, que ensina Medicina Familiar na Universidade de Poitiers. O sistema de pagamento dos CG franceses &eacute;, por si s&oacute;, um convite &agrave; quantidade e n&atilde;o &agrave; qualidade, recebendo os m&eacute;dicos 22 euros por acto. Como tal, o modelo de pagamento &eacute;, de acordo com Jos&eacute; Gomes, um dos aspectos a mudar, no que toca &agrave; organiza&ccedil;&atilde;o dos CSP em Fran&ccedil;a. Igualmente fundamental &eacute;, segundo o especialista, a diminui&ccedil;&atilde;o do trabalho administrativo do MF, a supress&atilde;o dos bancos de urg&ecirc;ncia nocturnos e a remunera&ccedil;&atilde;o do tempo dedicado &agrave; investiga&ccedil;&atilde;o. Quanto ao prest&iacute;gio da especialidade, o professor universit&aacute;rio lamenta que &ldquo;haja uns especialistas mais iguais do que outros&rdquo;&hellip; &Eacute; que enquanto o MF ganha 22 euros por consulta, os restantes especialistas auferem 23 euros. &ldquo;Ainda subsiste uma diferen&ccedil;a de um euro que, apesar de simb&oacute;lica, &eacute; ilustrativa da forma como a MGF &eacute; encarada na sociedade francesa&rdquo;, referiu. Para al&eacute;m disso, &ldquo;nas faculdades, os professores de MGF n&atilde;o podem ser presidentes de j&uacute;ris&rdquo;, acrescentou, ainda a prop&oacute;sito do fraco prest&iacute;gio do CG, desta feita interpares. Outro aspecto que, no entender de Jos&eacute; Gomes, tem levantado grandes problemas na organiza&ccedil;&atilde;o dos CSP franceses &eacute; a livre instala&ccedil;&atilde;o dos cl&iacute;nicos. &ldquo;A grande maioria exerce em pr&aacute;ticas isoladas e nos locais que lhes conv&eacute;m&rdquo;, explicou o conferencista, frisando que os MF franceses n&atilde;o pretendem abrir m&atilde;o desta liberdade de instala&ccedil;&atilde;o. Por&eacute;m, a nova gera&ccedil;&atilde;o de MF n&atilde;o parece t&atilde;o atra&iacute;da para a pr&aacute;tica isolada, mostrando grande ades&atilde;o &agrave; mais recente aposta do governo franc&ecirc;s na &aacute;rea dos CSP: as casas de sa&uacute;de multidisciplinares (CSM). Na sua ess&ecirc;ncia, as CSM apresentam grandes semelhan&ccedil;as com as unidades de sa&uacute;de familiar (USF), nomeadamente a forte componente de trabalho em equipa. Sa&uacute;de materna e infantil: algumas diferen&ccedil;as organizativas&hellip; As apresenta&ccedil;&otilde;es da Holanda e da Dinamarca levantaram algumas d&uacute;vidas a Isabel Santos, que quis saber se s&atilde;o os MF a assegurar a vigil&acirc;ncia em Sa&uacute;de Infantil e qual a import&acirc;ncia das parteiras nestes dois sistemas &ndash; quest&otilde;es que, na sua &oacute;ptica, t&ecirc;m uma forte implica&ccedil;&atilde;o na forma como os CSP s&atilde;o organizados. Lex Goudswaard explicou que, na Holanda, h&aacute; um Instituto Materno Infantil respons&aacute;vel pelo seguimento da crian&ccedil;a no primeiro ano de vida. Por outro lado, os MF neerlandeses est&atilde;o fortemente envolvidos na assist&ecirc;ncia &agrave;s gr&aacute;vidas. Tanto na Holanda como na Dinamarca, a taxa de partos em casa &eacute; muito elevada (ronda os 50%), pelo que as parteiras s&atilde;o uma figura totalmente integrada no sistema de sa&uacute;de.

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