Jornal Médico - OPSS aponta atrasos na reforma dos CSP

O Observat&oacute;rio Portugu&ecirc;s dos Sistemas de Sa&uacute;de apresentou o seu Relat&oacute;rio de Primavera 2008, dedicado ao tema &ldquo;Sistema de Sa&uacute;de Portugu&ecirc;s: Riscos e Incertezas&rdquo; O Observat&oacute;rio Portugu&ecirc;s dos Sistemas de Sa&uacute;de apresentou o seu Relat&oacute;rio de Primavera 2008, dedicado ao tema &ldquo;Sistema de Sa&uacute;de Portugu&ecirc;s: Riscos e Incertezas&rdquo;. Nele, est&atilde;o contidas cr&iacute;ticas &agrave; forma como tem sido conduzida a reforma dos cuidados de sa&uacute;de prim&aacute;rios. Embora o Observat&oacute;rio reconhe&ccedil;a o esfor&ccedil;o da Miss&atilde;o para os Cuidados de Sa&uacute;de Prim&aacute;rios em &aacute;reas fundamentais - impulso &agrave; abertura de unidades de sa&uacute;de familiar, planeamento da forma&ccedil;&atilde;o para a lideran&ccedil;a das novas unidades funcionais e dos agrupamentos de centros de sa&uacute;de, melhoria dos sistemas de informa&ccedil;&atilde;o, entre outras - n&atilde;o deixa de lan&ccedil;ar duros ataques &agrave; morosidade e alegada inconsist&ecirc;ncia dos avan&ccedil;os Num documento com 270 p&aacute;ginas, o Observat&oacute;rio Portugu&ecirc;s dos Sistemas de Sa&uacute;de (OPSS) analisa como evolu&iacute;ram, em 2007, &aacute;reas fundamentais do Servi&ccedil;o Nacional de Sa&uacute;de (SNS). Em foco, temas como a gest&atilde;o da mudan&ccedil;a, respostas inovadoras em sa&uacute;de ou os ganhos obtidos na governa&ccedil;&atilde;o do sistema, mediante as transforma&ccedil;&otilde;es operadas nos cuidados de sa&uacute;de prim&aacute;rios (CSP), cuidados continuados, ou oferta hospitalar (com realce para o combate &agrave;s listas de espera cir&uacute;rgicas). Igualmente em destaque no relat&oacute;rio, as iniciativas adoptadas no controlo do tabaco, da obesidade e da tuberculose, a oportunidade gerada pelas farm&aacute;cias hospitalares e o desenvolvimento das interven&ccedil;&otilde;es em Oncologia. &Eacute;, contudo, no cap&iacute;tulo dedicado aos CSP que o Relat&oacute;rio se revela mais acutilante nas reprimendas. No texto, os t&eacute;cnicos do Observat&oacute;rio, coordenados pelo economista da sa&uacute;de Pedro Lopes Ferreira, defende que se verificou um significativo empenho na cria&ccedil;&atilde;o de mais unidades de sa&uacute;de familiar (USF), &ldquo;o que &eacute; de valorizar, tendo em considera&ccedil;&atilde;o o modelo organizacional em causa&rdquo;, e que a Miss&atilde;o para os Cuidados de Sa&uacute;de Prim&aacute;rios (MCSP) se esfor&ccedil;ou no sentido &ldquo;de proporcionar um quadro formativo aos elementos que constituem as USF e aos futuros quadros dirigentes dos Agrupamentos de Centros de Sa&uacute;de (ACES)&rdquo;. Em complemento, sublinham-se os importantes passos dados na &aacute;rea dos sistemas de informa&ccedil;&atilde;o, pese embora as insufici&ecirc;ncias ainda detectadas. Por&eacute;m, o Observat&oacute;rio sugere que os dados de 2007 s&atilde;o claros, ao denunciarem um progresso aos repel&otilde;es: &ldquo;n&atilde;o existiu um trabalho consistente de abertura de USF ao longo do ano. Das 65 USF que abriram em 2007, 25 (41%) abriram no m&ecirc;s de Dezembro. Esta inconsist&ecirc;ncia n&atilde;o &eacute; saud&aacute;vel para um bom desenvolvimento da reforma&rdquo;. Na apresenta&ccedil;&atilde;o p&uacute;blica do Relat&oacute;rio de Primavera, Pedro Lopes Ferreira reconheceu que no &uacute;ltimo ano se fizeram importantes avan&ccedil;os na &aacute;rea dos CSP. &ldquo;Preocupa-nos, no entanto que a solu&ccedil;&atilde;o encontrada nos ACES n&atilde;o parece dispor, por ora, de instrumentos suficientes que a distingam das tradicionais sub-regi&otilde;es de sa&uacute;de&rdquo;, sugere o coordenador do Relat&oacute;rio de Primavera. MCSP: temem-se efeitos da refunda&ccedil;&atilde;o Segundo os especialistas do OPSS, ao longo do &uacute;ltimo ano as Equipas Regionais de Apoio (ERA) e Equipas T&eacute;cnicas Operacionais (ETO) ajudaram a desenvolver a reforma no terreno, ao promoverem um ambiente de confian&ccedil;a com os profissionais de sa&uacute;de: &ldquo;o clima criado permitiu uma mobiliza&ccedil;&atilde;o de cerca de 1.300 m&eacute;dicos, 1.300 enfermeiros e 950 administrativos, que aceitaram o desafio e dispuseram-se a trabalhar num modelo de USF&rdquo;. Menos lisonjeiro &eacute; o olhar sobre a abrang&ecirc;ncia da reestrutura&ccedil;&atilde;o. O documento lembra que s&oacute; aproximadamente 13% da popula&ccedil;&atilde;o sente os efeitos da mudan&ccedil;a, algo que &ldquo;obriga a uma maior celeridade e abrang&ecirc;ncia na implementa&ccedil;&atilde;o, sob pena de se gerarem fen&oacute;menos de iniquidade no pa&iacute;s, compreens&iacute;veis num momento inicial, mas que n&atilde;o poder&atilde;o perdurar por muito mais tempo&rdquo;. Outro foco de inquietude para o OPSS centra-se nas recentes sa&iacute;das de dirigentes que integravam a MCSP. A substitui&ccedil;&atilde;o de oito assessores do coordenador da Equipa Nacional da MCSP, Lu&iacute;s Pisco, e de dois coordenadores das ERA, s&atilde;o para os investigadores que redigiram o Relat&oacute;rio raz&atilde;o que baste para reflectir sobre o que correu mal, assim como sobre as implica&ccedil;&otilde;es que esta mudan&ccedil;a de rumo acabou por gerar. &ldquo; (&hellip;) &Eacute; muito prov&aacute;vel que a reforma, em particular a constitui&ccedil;&atilde;o dos ACES, sofra mais um atraso, devido &agrave; necessidade dos novos elementos (quase a totalidade) se inteirarem dos trabalhos em curso. Na realidade, a complexidade das medidas a implementar &eacute; grande, as tarefas s&atilde;o muitas e o tempo &eacute; escasso&rdquo;, alertam os autores do Relat&oacute;rio. Os redactores do texto n&atilde;o apontam, todavia, uma qualquer explica&ccedil;&atilde;o sobre as raz&otilde;es que motivaram a ruptura no seio da Miss&atilde;o e subsequente sa&iacute;da de boa parte dos seus membros. Espera ansiosa pelos ACES N&atilde;o h&aacute; d&uacute;vidas, para os investigadores que colaboraram no Relat&oacute;rio de Primavera, de que os ACES resultar&atilde;o em melhor organiza&ccedil;&atilde;o, &ldquo;consubstanciada numa maior descentraliza&ccedil;&atilde;o da decis&atilde;o e autonomia&rdquo;, na esteira das ideias que eram defendidas para os CS de 3&ordf; gera&ccedil;&atilde;o. Assim, &eacute; considerado urgente que estas novas estruturas arranquem no terreno sem mais demoras: &ldquo;passados quatro meses da publica&ccedil;&atilde;o do Decreto- Lei n.&ordm; 28/2008, pouco se conhece sobre o processo de constitui&ccedil;&atilde;o dos ACES, para al&eacute;m de que dever&atilde;o ser constitu&iacute;dos cerca de 74 ACES no territ&oacute;rio continental e da apresenta&ccedil;&atilde;o dos mapas regionais, publicados na imprensa da especialidade&rdquo;. Em acr&eacute;scimo, o OPSS refor&ccedil;a que pouco ou nada tem transparecido dos esfor&ccedil;os reformistas que deveriam estar a contaminar as Administra&ccedil;&otilde;es Regionais de Sa&uacute;de (ARS), ao mesmo tempo que as USF avan&ccedil;am: &ldquo;n&atilde;o se conhece qualquer trabalho de redesenho organizacional que permita transferir, de uma forma tranquila e segura, para os futuros ACES, as tarefas hoje desenvolvidas pelas ARS e pelas SRS&rdquo;. Segundo os autores do relat&oacute;rio, seria um tremendo erro centralizar nas ARS muitas das tarefas de gest&atilde;o, j&aacute; que tal poderia conduzir &ldquo;a um maior afastamento entre a presta&ccedil;&atilde;o e decis&atilde;o&rdquo;, algo que abriria caminho a uma intoler&aacute;vel burocracia. Em suma, o Relat&oacute;rio confirma que existe um bom enquadramento jur&iacute;dico para a entrada em cena dos ACES, mas que se assiste &ldquo;a um atraso inquestion&aacute;vel na tradu&ccedil;&atilde;o pr&aacute;tica do mesmo&rdquo;. Modelo B: acredita&ccedil;&atilde;o &eacute; urgente Na an&aacute;lise da evolu&ccedil;&atilde;o das USF Modelo B, o Observat&oacute;rio considera ser &ldquo;preocupante&rdquo; que se tenha iniciado este regime remunerat&oacute;rio, com abertura de candidaturas a todas as equipas, sem um sistema definido para a acredita&ccedil;&atilde;o de tais unidades. O OPSS gostaria, pois, de conhecer qual ser&aacute; a entidade credenciada para tal efeito e que tipo de m&eacute;todos ir&aacute; utilizar na avalia&ccedil;&atilde;o das unidades. Outras das preocupa&ccedil;&otilde;es manifestadas relaciona-se com eventuais desigualdades geradas pelo Modelo B. O Relat&oacute;rio refor&ccedil;a que as sete unidades contratualizadas a entregar ao coordenador da USF (que correspondem a 910 &euro; mensais) representam uma &ldquo;quantia n&atilde;o simb&oacute;lica, mas com grande expressividade&rdquo;, a qual poder&aacute; dar origem a &ldquo;algumas perturba&ccedil;&otilde;es no seio da equipa&rdquo;. &Eacute; ainda acrescentado que nenhum outro respons&aacute;vel por unidades operacionais do ACES, nomeadamente USF Modelo A, Unidades de Cuidados na Comunidade ou outras, tem direito a um rendimento adicional. As mesmas d&uacute;vidas sobre equidade s&atilde;o suscitadas a prop&oacute;sito das fun&ccedil;&otilde;es de orientador de forma&ccedil;&atilde;o no Internato da especialidade. De recordar que nas USF Modelo B os orientadores t&ecirc;m direito a 4 unidades contratualizadas mensais (520 &euro;), benesse n&atilde;o dispon&iacute;vel, por enquanto, fora destas equipas. Mais uma vez, o Observat&oacute;rio frisa que esta medida pode gerar &ldquo;perturba&ccedil;&atilde;o&rdquo;, por n&atilde;o ser generalizada. O Relat&oacute;rio advoga a cria&ccedil;&atilde;o de um &ldquo;modelo organizacional e retributivo que fomente uma melhor rentabiliza&ccedil;&atilde;o dos recursos humanos, proporcione uma melhor acessibilidade, aumente os padr&otilde;es de qualidade e de resultados e que fa&ccedil;a uma diferencia&ccedil;&atilde;o pela positiva&rdquo;. Simultaneamente, censura a forma que o Minist&eacute;rio da Sa&uacute;de encontrou para atingir estes objectivos. Assim, para que este modelo seja financeiramente sustent&aacute;vel, o OPSS defende que ser&aacute; necess&aacute;ria uma contagem fidedigna da dimens&atilde;o das listas de utentes, a exist&ecirc;ncia de um sistema de informa&ccedil;&atilde;o robusto (que facilite as auditorias), a defini&ccedil;&atilde;o precisa de indicadores a contratualizar, o in&iacute;cio de processo de acredita&ccedil;&atilde;o das USF Modelo B e a cria&ccedil;&atilde;o de uma Unidade Nacional de Acompanhamento das USF Modelo B. Esta &uacute;ltima seria respons&aacute;vel por avalia&ccedil;&otilde;es peri&oacute;dicas de custo/benef&iacute;cio. Estado alimenta prosperidade dos privados Uma das t&oacute;nicas essenciais do Relat&oacute;rio agora apresentado &eacute; o crescimento da iniciativa privada em Portugal. Crescimento esse que, segundo os investigadores do OPSS, decorre, em grande medida, de um financiamento p&uacute;blico ininterrupto. No pode ler-se que &ldquo;devido &agrave;s condi&ccedil;&otilde;es econ&oacute;micas dos cidad&atilde;os e &agrave; boa qualidade, que se mant&eacute;m, do servi&ccedil;o p&uacute;blico em muitas &aacute;reas de cuidados, o sistema privado de sa&uacute;de em Portugal continua, quase na sua totalidade, apenas a ser vi&aacute;vel se financiado pelo Estado&rdquo;. Para os autores do documento, tal pol&iacute;tica traz implica&ccedil;&otilde;es relevantes: &ldquo;enquanto o Estado est&aacute; a financiar o sector privado, est&aacute; a optar &mdash; porque os recursos s&atilde;o escassos &mdash; por n&atilde;o investir no sector p&uacute;blico&rdquo;. Tamb&eacute;m a fuga de m&eacute;dicos para a oferta privada parece apoquentar o OPSS. No que respeita aos m&eacute;dicos de fam&iacute;lia, o Relat&oacute;rio sublinha que a &ldquo;perda de rec&eacute;m-especialistas em Medicina Geral e Familiar do SNS para os servi&ccedil;os privados, est&aacute; muitas vezes relacionada com as dificuldades e a morosidade de estabelecimento de um contrato de trabalho est&aacute;vel&rdquo;. Do mesmo modo, &eacute; recriminada a falta de ideias para fixar jovens especialistas nas regi&otilde;es do pa&iacute;s menos atractivas. J&aacute; no que respeita ao universo hospitalar, o Relat&oacute;rio garante que os m&eacute;dicos n&atilde;o t&ecirc;m hoje uma clara percep&ccedil;&atilde;o sobre &ldquo;as condi&ccedil;&otilde;es de trabalho que os hospitais p&uacute;blicos lhe oferecem&rdquo;. Assim, Pedro Lopes Ferreira n&atilde;o tem d&uacute;vidas de que entr&aacute;mos num conjuntura marcada pela &ldquo;crescente fuga para o sector privado de importantes contingentes profissionais, cr&iacute;ticos para o desenvolvimento do sector p&uacute;blico&rdquo;. Tal deve-se, em parte, &agrave; incapacidade dos conselhos de administra&ccedil;&atilde;o dos hospitais EPE de transferirem poder de decis&atilde;o e responsabilidades para os servi&ccedil;os de presta&ccedil;&atilde;o de cuidados. Incongru&ecirc;ncias contabil&iacute;sticas Do ponto de vista do equil&iacute;brio financeiro do SNS, o OPSS faz alguns coment&aacute;rios ancorados no relat&oacute;rio do Tribunal de Contas (TC) intitulado "Acompanhamento da Situa&ccedil;&atilde;o Econ&oacute;mico-Financeira do SNS &ndash; 2006&rdquo;. O Observat&oacute;rio considera importante destacar que os valores apurados pelo TC, pela Administra&ccedil;&atilde;o Central do Sistema de Sa&uacute;de e pela Direc&ccedil;&atilde;o-Geral do Or&ccedil;amento n&atilde;o coincidem. Da mesma maneira, estranha o facto do TC ter repetido por diversas vezes as suas recomenda&ccedil;&otilde;es sobre a correc&ccedil;&atilde;o de alguns pormenores de gest&atilde;o, sem que tivesse havido uma explica&ccedil;&atilde;o p&uacute;blica para os sucessivos incumprimentos por parte do Minist&eacute;rio da Sa&uacute;de. Segundo Pedro Lopes Ferreira, &ldquo;&eacute; uma situa&ccedil;&atilde;o algo bizarra. O TC tem de reiterar as suas orienta&ccedil;&otilde;es, anos ap&oacute;s ano, apesar dos casos em quest&atilde;o parecerem ferir as regras de transpar&ecirc;ncia e de boa governa&ccedil;&atilde;o&rdquo;. Numa &aacute;rea paralela, que envolve os investimentos directos e indirectos do Estado no SNS, o Relat&oacute;rio de Primavera aflora a quest&atilde;o das parcerias p&uacute;blico/privadas. S&atilde;o feitos, em particular, reparos &agrave; forma como tem sido desenvolvido o dossier do novo Hospital de Cascais (com cr&iacute;ticas ao uso abusivo de consultores externos). Avan&ccedil;os positivos Para al&eacute;m dos tra&ccedil;os gerais da reforma dos CSP, o OPSS elogia outros progressos importantes verificados no &uacute;ltimo ano. Nomeadamente em &aacute;reas como os cuidados continuados. O Relat&oacute;rio de Primavera assegura que se caminhou no bom sentido, com a Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados (RNCCI), embora nem sempre tenha sido poss&iacute;vel encontrar &ldquo;a forma adequada para a articula&ccedil;&atilde;o com os servi&ccedil;os sociais&rdquo;. O Observat&oacute;rio ressalva, por&eacute;m, que muito fica por fazer, no sentido de apurar o circuito de referencia&ccedil;&atilde;o e a caracteriza&ccedil;&atilde;o dos utentes servidos (de modo a planear respostas futuras). Acentua-se, tamb&eacute;m, o facto de a grande maioria dos utentes dar nota favor&aacute;vel &agrave;s unidades de cuidados continuados pelas quais passaram (4,7 numa escala de satisfa&ccedil;&atilde;o de 6 valores). De facto, 97% dos inquiridos avaliou globalmente a unidade de cuidados continuados onde se encontrava como boa, ou muito boa. Estes dados resultam de um estudo de avalia&ccedil;&atilde;o de satisfa&ccedil;&atilde;o, levado a cabo pela Unidade de Miss&atilde;o para os Cuidados Continuados Integrados. Na apresenta&ccedil;&atilde;o p&uacute;blica do Relat&oacute;rio, o investigador Paulo Kuteev Moreira explicou que a RNCCI e o SNS partilham um s&oacute; futuro: &ldquo;todos os dados &ndash; nacionais e internacionais &ndash; nos levam a pensar que a RNCCI e o SNS s&atilde;o indissoci&aacute;veis. A sustentabilidade e o sucesso da primeira correspondem &agrave; sustentabilidade e ao sucesso do segundo&rdquo;. Ministra defende-se das acusa&ccedil;&otilde;es de lentid&atilde;o A ministra da Sa&uacute;de, em coment&aacute;rio directo &agrave; divulga&ccedil;&atilde;o do Relat&oacute;rio de Primavera do OPSS, assegura que este exibe alguns sinais muito positivos sobre a evolu&ccedil;&atilde;o do SNS: &ldquo;aponta-se a redu&ccedil;&atilde;o das listas de espera para cirurgia, uma reforma dos CSP que surge como primeira iniciativa consistente nesta &aacute;rea e o surgimento da Rede de Cuidados Continuados&rdquo;. Ana Jorge reafirma, entretanto, que at&eacute; ao final do ano o compromisso do governo de abrir 150 USF se manter&aacute;, de acordo com a cad&ecirc;ncia reformista que lhe &eacute; poss&iacute;vel sustentar, neste momento. &ldquo;Os ritmos podem por vezes parecer lentos, at&eacute; porque sabemos que esta reforma h&aacute; muito deveria ter sido iniciada. Mas quero relembrar que temos j&aacute; 135 USF em funcionamento, as quais abrangem dois milh&otilde;es de portugueses&rdquo;, salientou a titular da pasta da Sa&uacute;de. Ana Jorge n&atilde;o esqueceu a circunst&acirc;ncia do Relat&oacute;rio de Primavera aflorar a quest&atilde;o dos recursos humanos em sa&uacute;de. Esta &eacute;, no seu entender, uma mat&eacute;ria sens&iacute;vel: &ldquo;estamos a sofrer as consequ&ecirc;ncias do n&uacute;mero diminuto de alunos que entraram nas faculdades de Medicina nos anos 80, em conjunto com um n&uacute;mero elevado de pedidos de reforma antecipada (&hellip;) Simultaneamente, aumenta o n&uacute;mero de oportunidades para o exerc&iacute;cio privado da Medicina, em particular nos grandes centros urbanos.&rdquo; Para a inquilina da Jo&atilde;o Cris&oacute;stomo &eacute; essencial, ent&atilde;o, aumentar o n&uacute;mero de alunos de Medicina, para al&eacute;m de atrair mais m&eacute;dicos para o SNS, &ldquo;seja pela identifica&ccedil;&atilde;o de estudantes portugueses no estrangeiro, seja pela contrata&ccedil;&atilde;o de m&eacute;dicos provenientes de outros pa&iacute;ses&rdquo;. Ana Jorge refere que o sector privado paga aos m&eacute;dicos mais, por menos horas de trabalho, embora n&atilde;o lhes proporcione, na maioria dos casos, um trabalho em equipa multidisciplinar. A governante procura ainda descansar os portugueses, ao afirmar que tudo est&aacute; a ser feito para colmatar a escassez de m&eacute;dicos, inclusive uma ofensiva de recrutamento no exterior: &ldquo;temos de continuar o esfor&ccedil;o para encontrar profissionais de outros pa&iacute;ses que desejem trabalhar em Portugal. Por&eacute;m, h&aacute; regras nacionais e comunit&aacute;rias que &eacute; necess&aacute;rio respeitar neste campo&rdquo;. Para onde caminha o SNS? Na &oacute;ptica do coordenador do Observat&oacute;rio Portugu&ecirc;s dos Sistemas de Sa&uacute;de (OPSS), Pedro Lopes Ferreira, a tem&aacute;tica escolhida para o Relat&oacute;rio de Primavera de 2008 &ndash; riscos e incertezas &ndash;, &eacute; plenamente justificada. Sem uma discuss&atilde;o profunda sobre os rumos estrat&eacute;gicos a adoptar para o SNS, o pa&iacute;s enfrenta um perigo real de se dispersar. &ldquo;Daqui a cinco anos pudemos estar a viver num pa&iacute;s em que o sistema de sa&uacute;de oferece uma m&aacute; resposta aos leg&iacute;timos interesses dos cidad&atilde;os&rdquo;, conclui o investigador do Observat&oacute;rio. Na introdu&ccedil;&atilde;o feita ao Relat&oacute;rio, Pedro Lopes Ferreira refor&ccedil;a que a &ldquo;geometria dos sectores p&uacute;blico e privado est&aacute; a alterar-se de uma forma significativa&rdquo;. Dados recuperados pelo OPSS, com origem no Instituto Nacional de Estat&iacute;stica, demonstram ali&aacute;s que a produ&ccedil;&atilde;o privada j&aacute; atingiu os 30%. Na perspectiva de Pedro Lopes Ferreira, &eacute; manifesto que enquanto tal sucede, o Estado mant&eacute;m a &ldquo;distrac&ccedil;&atilde;o cr&oacute;nica por aspectos fundamentais de transpar&ecirc;ncia e de organiza&ccedil;&atilde;o do sistema. A pr&aacute;tica governativa da sa&uacute;de, em geral, mant&eacute;m-se ocupada na resolu&ccedil;&atilde;o de problemas pontuais (&hellip;)&rdquo;. O coordenador do OPSS assinala tamb&eacute;m que, no relacionamento com os profissionais de sa&uacute;de, o Estado assumiu, no &uacute;ltimo ano, posi&ccedil;&otilde;es sintom&aacute;ticas do seu desnorte. Aponta, por exemplo, o caso do registo electr&oacute;nico da assiduidade nos hospitais, uma oportunidade perdida para &ldquo;refor&ccedil;ar o papel da contratualiza&ccedil;&atilde;o e a exig&ecirc;ncia de mais responsabilidade&rdquo;.

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