Jornal Médico - Prevenir é ético?

Ao estabelecer-se a liga&ccedil;&atilde;o entre vencimento e performance preventiva, o bem-estar individual do doente que entra no consult&oacute;rio deixa de ser o &uacute;nico ponto v&aacute;lido na agenda do profissional de sa&uacute;de, afirma Michael Weingarten Porventura uma das interven&ccedil;&otilde;es mais provocadoras e curiosas da &uacute;ltima Confer&ecirc;ncia Anual da WONCA Europa, a comunica&ccedil;&atilde;o proferida por Michael Weingarten a prop&oacute;sito de quest&otilde;es &eacute;ticas que envolvem a medicina preventiva, suscitou pol&eacute;mica. O especialista recorda que no reino das actua&ccedil;&otilde;es preventivas, o destino do doente &eacute; sempre afectado por uma generosa carga de imprevisibilidade, facto que deixa o m&eacute;dico perante naturais inc&oacute;gnitas Os m&eacute;dicos de fam&iacute;lia (MF) t&ecirc;m vindo a ser confrontados com permanentes investidas, no sentido de dedicarem cada vez mais tempo &agrave; medicina preventiva. A origem do fen&oacute;meno &eacute; clara. Para quem planeia os cuidados a prestar &agrave; popula&ccedil;&atilde;o, num determinado pa&iacute;s, &eacute; evidente que a medicina preventiva ter&aacute; a capacidade de adiar (ou mesmo evitar) a entrada do doente nos circuitos do sistema de sa&uacute;de. Tal significa, em teoria, uma menor sobrecarga para as estruturas que prestam cuidados e, em paralelo, a possibilidade dos cidad&atilde;os gozarem de uma vida mais saud&aacute;vel, durante mais tempo. Para que isto aconte&ccedil;a, &eacute; sobretudo importante treinar profissionais de sa&uacute;de, oferecer-lhes tempo para al&eacute;m daquele que &eacute; gasto nas obriga&ccedil;&otilde;es estritamente curativas e responsabilizar o utente. Tudo parece simples. Mas n&atilde;o &eacute;. Michael Weingarten, chefe do Departamento de Medicina Familiar num dos complexos de sa&uacute;de do Rabin Medical Center - estrutura ligada &agrave; Universidade de Tel Aviv (Israel) &ndash; referiu, durante a 14&ordf; Confer&ecirc;ncia Anual da WONCA Europa que existem, desde logo, importantes distin&ccedil;&otilde;es que o MF deve ter em mente: &ldquo;observa-se uma enorme diferen&ccedil;a entre aquilo que &eacute; a preven&ccedil;&atilde;o ocasional e a preven&ccedil;&atilde;o sistem&aacute;tica, que passa por manter listas actualizadas de ac&ccedil;&otilde;es de vigil&acirc;ncia e rastreio feitas a cada doente, assim como pelo uso de m&eacute;todos e planeamentos detalhados&rdquo;. A complexidade da medicina preventiva torna-se ainda mais evidente quando comparada com a curativa. Ao contr&aacute;rio da primeira, a medicina curativa &eacute; quase sempre monofactorial, joga-se num tabuleiro bem menos aleat&oacute;rio. &ldquo;Quando exercemos medicina preventiva, temos de aprender a lidar com m&uacute;ltiplos factores. Ela exige que utilizemos um enquadramento mental diferente&rdquo;, lembra o cl&iacute;nico israelita. A d&uacute;vida, sempre presente No&ccedil;&atilde;o fundamental para compreender como Michael Weingarten reflecte sobre a medicina preventiva &eacute; a que envolve a incerteza: &ldquo;no contexto da medicina preventiva, &eacute; imprevis&iacute;vel o que poder&aacute; acontecer ao doente, qualquer seja a nossa conduta ao orient&aacute;-lo. H&aacute; um ganho pessoal incerto&rdquo;. Para o acad&eacute;mico da Universidade de Tel Aviv, as vantagens muitas vezes conferidas &agrave; medicina preventiva devem igualmente ser postas na devida perspectiva: &ldquo;existe, &agrave; partida, uma forte tend&ecirc;ncia para actuar junto dos grupos mais propensos a alcan&ccedil;ar resultados favor&aacute;veis, o que distorce, de certa forma, a realidade dos factos&rdquo;. Por outro lado, a medicina preventiva acarreta escolhas, que nem sempre s&atilde;o claras. O m&eacute;dico israelita exemplifica atrav&eacute;s de um estudo realizado por investigadores escandinavos (G&oslash;tzsche P.C., Nielsen M.), que comparou a evolu&ccedil;&atilde;o de mulheres que passaram pelo rastreio do cancro da mama (recorrendo a mamografia), com a de outras que n&atilde;o foram sujeitas a avalia&ccedil;&atilde;o. &ldquo;Por cada duas mil mulheres convidadas para o rastreio, durante um per&iacute;odo de dez anos, uma ver&aacute; a sua vida prolongada. Em complemento, 10 outras mulheres aparentemente saud&aacute;veis, que de outra forma n&atilde;o seriam identificadas, ser&atilde;o diagnosticadas e tratadas sem necessidade, j&aacute; que morreriam de outras causas. Os investigadores concluem, assim, que n&atilde;o &eacute; claro se os rastreios s&atilde;o de facto relevantes neste caso. Temos de ponderar, em consci&ecirc;ncia, se o prolongamento da vida de uma mulher vale o esfor&ccedil;o de realizar rastreio a 2 mil, durante uma d&eacute;cada&rdquo;, avan&ccedil;a Michael Weingarten. Em causa est&aacute;, pois, o &ldquo;pre&ccedil;o a pagar por uma vida prolongada&rdquo;, apenas um dos dilemas apresentados pela medicina preventiva. Preven&ccedil;&atilde;o convida a entrar cedo no universo da sa&uacute;de Motivo particular de desassossego para o especialista de Israel &eacute; o facto da medicina preventiva resultar, em muitas ocasi&otilde;es, num chamariz que atrai o indiv&iacute;duo saud&aacute;vel para os servi&ccedil;os de sa&uacute;de, quando este talvez n&atilde;o necessitasse de tal apoio, em determinada fase da sua vida. Para Michael Weingarten, &ldquo;quando se d&aacute; conselhos sobre estilos de vida saud&aacute;veis, ou se parte para a realiza&ccedil;&atilde;o de um check-up, as implica&ccedil;&otilde;es s&atilde;o &oacute;bvias: medicaliza-se o quotidiano das pessoas. Enfatiza-se o patol&oacute;gico sobre o natural, refor&ccedil;a-se a depend&ecirc;ncia do indiv&iacute;duo em rela&ccedil;&atilde;o ao sistema de sa&uacute;de e h&aacute; o potencial para se desencadear ansiedade&rdquo;. Depois, h&aacute; que pensar nas agendas escondidas. Segundo o perito da Universidade de Tel Aviv, &ldquo;quer a comunidade m&eacute;dica, quer a ind&uacute;stria farmac&ecirc;utica, t&ecirc;m interesse em alargar o mercado relativamente restrito dos doentes de modo a que este passe a abarcar toda a popula&ccedil;&atilde;o. At&eacute; porque esta comunga, regra geral, dos valores associados &agrave; sa&uacute;de&rdquo;. Os m&eacute;dicos s&atilde;o tamb&eacute;m condicionados pelo sucesso profissional que pretendem (legitimamente) alcan&ccedil;ar, algo que tem efeitos sobre a evid&ecirc;ncia cient&iacute;fica que actualmente suporta o recurso a ac&ccedil;&otilde;es preventivas. &ldquo;Em v&aacute;rios sistemas de sa&uacute;de, os m&eacute;dicos s&atilde;o instigados a obter bons resultados ao n&iacute;vel da medicina preventiva. N&atilde;o raras vezes, a sua remunera&ccedil;&atilde;o est&aacute; em parte dependente da performance nesta &aacute;rea, algo que passa despercebido a muitos doentes. Assim, &eacute; natural que comece a surgir um padr&atilde;o de tratamento de dados pouco correcto e fidedigno, que est&aacute; registado em diversos artigos cient&iacute;ficos. Isto n&atilde;o quer dizer que os m&eacute;dicos forjem ou alterem os dados que recolhem, mas apenas que os moldam de acordo com expectativas que interiorizaram, sem cuidar de explorar outras vias com o rigor que deveriam&rdquo;, acrescenta Michael Weingarten. Para este cl&iacute;nico, &ldquo;ao estabelecer-se a liga&ccedil;&atilde;o entre vencimento e performance preventiva, o bem-estar individual do doente que entra no consult&oacute;rio deixa de ser o &uacute;nico ponto v&aacute;lido na agenda do profissional de sa&uacute;de&rdquo;. Esta pode ser a primeira brecha, na rela&ccedil;&atilde;o de confian&ccedil;a entre as partes. Regresso ao paternalismo Entre os alertas que Michael Weingarten deixou na reuni&atilde;o de Istambul, subordinados aos fundamentos &eacute;ticos por detr&aacute;s da medicina preventiva, destaque-se a abordagem do paternalismo cl&iacute;nico. &Eacute; que segundo o especialista da Universidade de Tel Aviv, ao contr&aacute;rio da medicina curativa, que hoje se caracteriza por um processo comunicacional relativamente linear com o doente (&eacute; quase sempre f&aacute;cil explicar o que se vai fazer e solicitar um consentimento informado), a medicina preventiva vive enredada em &ldquo;ses&rdquo;. Segundo Michael Weingarten, &eacute; pois &ldquo;muito mais dif&iacute;cil explicar as conting&ecirc;ncias da medicina preventiva ao doente, de modo a obter um consentimento informado. As estat&iacute;sticas, na sua variabilidade, assim o imp&otilde;em&rdquo;. Tal implica o retorno de um velho inimigo. O m&eacute;dico israelita est&aacute; convencido de que a &ldquo;medicina preventiva deixa entrar pela porta do lado o paternalismo cl&iacute;nico que tinha sido expulso pela porta da frente, no &acirc;mbito da medicina curativa, com muito esfor&ccedil;o e sucesso. Nesta &uacute;ltima, j&aacute; n&atilde;o &eacute; leg&iacute;timo para qualquer colega dizer: eu sei o que &eacute; melhor para si e aqui est&aacute; o que proponho!&rdquo;.

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