Jornal Médico - Novo programa em contra-relógio

A portaria, mesmo que publicada com atraso em rela&ccedil;&atilde;o &agrave; data prevista, permitir&aacute; que todos os internos que iniciam a forma&ccedil;&atilde;o espec&iacute;fica em Janeiro sejam abarcados pelas novas regras O Conselho Nacional do Internato M&eacute;dico acolheu, no final da &uacute;ltima semana, uma vers&atilde;o preliminar da portaria que desenha o novo programa de internato de Medicina Geral e Familiar. O documento, alvo nos &uacute;ltimos dias de acertos entre as tr&ecirc;s coordena&ccedil;&otilde;es do internato, seguir&aacute; em breve do Minist&eacute;rio da Sa&uacute;de para aprecia&ccedil;&atilde;o do Col&eacute;gio de Medicina Geral e Familiar da Ordem dos M&eacute;dicos, numa verdadeira corrida contra o tempo. A portaria, mesmo que publicada com atraso em rela&ccedil;&atilde;o &agrave; data prevista, permitir&aacute; que todos os internos que iniciam a forma&ccedil;&atilde;o espec&iacute;fica em Janeiro sejam abarcados pelas novas regras. Assim, tudo indica que Ana Jorge conseguir&aacute; cumprir uma promessa fundamental: em 2009 dar-se-&aacute; o tiro de partida para um internato a quatro anos J&aacute; existe uma vers&atilde;o preliminar da portaria que cria o novo programa de internato de Medicina Geral e Familiar (MGF). O documento, apresentado em reuni&atilde;o do Conselho Nacional do Internato M&eacute;dico (CNIM), resulta da transposi&ccedil;&atilde;o, feita pelos coordenadores regionais do internato, do programa apresentado pelo Col&eacute;gio de MGF da Ordem dos M&eacute;dicos (OM). Agora, prev&ecirc;-se que o CNIM remeta esta vers&atilde;o inicial da portaria, novamente, &agrave; OM, para que os membros do Col&eacute;gio de MGF se pronunciem. Depois, restar&aacute; cumprir o indispens&aacute;vel circuito administrativo e legal, para que a portaria se torne uma realidade. Est&atilde;o assim reunidas, em teoria, as condi&ccedil;&otilde;es para que o executivo fa&ccedil;a avan&ccedil;ar, a breve trecho, o novo programa, a tempo de beneficiar os m&eacute;dicos que iniciam o internato de MGF em 2009. De recordar que este &eacute; um ponto de honra para a ministra da Sa&uacute;de, Ana Jorge. Em Mar&ccedil;o deste ano, durante o Encontro Nacional de Cl&iacute;nica Geral, a governante assegurou que tudo faria para que 2009 se tornasse o ano de refor&ccedil;o do Internato, em conte&uacute;dos e dura&ccedil;&atilde;o. No topo das prioridades estava a necessidade do internato da especialidade englobar quatro anos, meta pela qual a comunidade da Medicina Familiar tem esperado, ali&aacute;s, desde h&aacute; longo tempo (a proposta inicial da OM surgiu em 2004). &Eacute; importante perceber que, em Portugal, a MGF se mant&eacute;m isolada entre pares, com os seus tr&ecirc;s anos de forma&ccedil;&atilde;o espec&iacute;fica. Uma discrep&acirc;ncia que se arrasta h&aacute; demasiado tempo, fruto de sucessivos entraves que em Espanha, por exemplo, foram superados sem embara&ccedil;o. Questionada sobre a evolu&ccedil;&atilde;o deste dossier, a ministra da Sa&uacute;de declarou ao nosso jornal que "ser&aacute; dif&iacute;cil que o novo programa entre em vigor em Janeiro. Estamos muito pr&oacute;ximos dessa data e ele ainda n&atilde;o se encontra aprovado". A dirigente admitiu que os prazos legais talvez venham a impedir o arranque do programa, logo no in&iacute;cio de 2009. No entanto, Ana Jorge avan&ccedil;ou que "assim que for aprovado e publicado o programa, poder&aacute; sempre fixar-se uma fase transit&oacute;ria que permita aceder ao quarto ano, por op&ccedil;&atilde;o do m&eacute;dico, como &eacute; habitual nos processos do Internato". Segundo apurou o M&eacute;dico de Fam&iacute;lia, o texto da portaria prev&ecirc; - em sede de normas transit&oacute;rias - a possibilidade dos internos que iniciam em Janeiro de 2009 a forma&ccedil;&atilde;o espec&iacute;fica, serem abrangidos pelo novo programa, mesmo que a publica&ccedil;&atilde;o do diploma ocorra um pouco mais tarde. 2009 &eacute; meta realista Para Maria da Luz Loureiro, coordenadora do internato de MGF da Zona Norte, seria perfeitamente razo&aacute;vel ter um novo programa j&aacute; em 2009: "porque n&atilde;o? As coordena&ccedil;&otilde;es t&ecirc;m feito um grande esfor&ccedil;o neste sentido, assim como a Ordem, que tem vindo a demonstrar disponibilidade para reanalisar a proposta, de acordo com a realidade actual, a bem das necessidades do pa&iacute;s e dos nossos internos. &Eacute; importante lembrar que o programa foi, numa primeira fase, pensado para um sistema de sa&uacute;de que entretanto se transformou". Maria da Luz Loureiro garante que os tr&ecirc;s coordenadores do internato manifestam hoje posi&ccedil;&otilde;es em un&iacute;ssono e que, em rela&ccedil;&atilde;o ao novo programa, todos concordam num ponto: "seria inaceit&aacute;vel a exist&ecirc;ncia de um quarto ano em que o interno se mant&eacute;m afastado do seu orientador de forma&ccedil;&atilde;o". A coordenadora da Zona Norte acredita que Portugal necessita de um programa de internato de MGF de quatro anos, j&aacute; que os m&eacute;dicos de fam&iacute;lia (MF) que entram no mercado, carecem de compet&ecirc;ncias fundamentais: "os quatro anos s&atilde;o essenciais para alargar o leque de aptid&otilde;es. Falamos aqui de &aacute;reas como a gest&atilde;o em sa&uacute;de, por exemplo, ou os cuidados aos idosos". Coordena&ccedil;&otilde;es e Col&eacute;gio partiram muita pedra Para o coordenador do internato de MGF da Zona Centro, Rui Nogueira, o trabalho desenvolvido nas &uacute;ltimas semanas para acomodar a proposta da OM &agrave;s necessidades de uma portaria com esta import&acirc;ncia, esteve envolto em alguma complexidade: "a transposi&ccedil;&atilde;o do programa da Ordem para o formato de portaria foi dif&iacute;cil, sem d&uacute;vida, pelo facto de alguns pormenores n&atilde;o se encontrarem bem expl&iacute;citos". De acordo com o coordenador da Zona Centro, uma &aacute;rea, em particular, foi objecto de maior disson&acirc;ncia: "o que mais nos afastou do Col&eacute;gio da Ordem foi a quest&atilde;o que envolve o 4&ordm; ano de Internato proposto. Nenhuma das coordena&ccedil;&otilde;es concordava com o modelo sugerido. Os pr&oacute;prios orientadores de forma&ccedil;&atilde;o, pelos contactos que temos mantido, n&atilde;o se mostravam interessados num quarto ano em que os internos permaneciam ausentes, sem apoio. Da mesma opini&atilde;o s&atilde;o os internos com quem troc&aacute;mos impress&otilde;es ". Na perspectiva de Rui Nogueira, "n&atilde;o era razo&aacute;vel defender, pelos princ&iacute;pios &eacute;ticos que todos partilhamos, que os internos prestassem assist&ecirc;ncia aut&oacute;noma a utentes a descoberto. Pessoas que, ano ap&oacute;s ano, veriam o seu m&eacute;dico trocado!". Para este respons&aacute;vel, os benef&iacute;cios de incorporar um quarto ano no internato situam-se, antes de mais, na possibilidade de "abordar, ao longo do per&iacute;odo de forma&ccedil;&atilde;o, de modo mais exaustivo, algumas quest&otilde;es que hoje s&atilde;o tratadas com menor exig&ecirc;ncia. Em &aacute;reas como os cuidados prestados aos idosos, os cuidados paliativos, a toxicodepend&ecirc;ncia, o alcoolismo ou o tabagismo". Ainda assim, este respons&aacute;vel diz "compreender a g&eacute;nese do quarto ano proposto pelo programa do Col&eacute;gio", que no entanto est&aacute; datado e "desadequado aos dias que correm". Autonomia explica quarto ano pr&aacute;tico O presidente do Col&eacute;gio de MGF da OM, Jos&eacute; Silva Henriques, garantiu ao nosso jornal que aquela entidade est&aacute; aberta a moldar pormenores do programa: "h&aacute; sempre algo que pode ser melhorado, ou actualizado de acordo com a realidade presente". Na sua opini&atilde;o, a possibilidade de um quarto ano de internato em regime de pr&aacute;tica independente - tal como foi concebido inicialmente pela Ordem - exige uma interpreta&ccedil;&atilde;o adequada: "o que se pretende &eacute; conceder maior autonomia de actua&ccedil;&atilde;o ao interno e permitir que este obtenha mais compet&ecirc;ncias ao longo do internato, atrav&eacute;s de est&aacute;gios vitais em campos como os cuidados paliativos, por exemplo. Quem n&atilde;o vislumbrar as coisas desta forma, n&atilde;o entende o esp&iacute;rito da proposta". Sobre o hipot&eacute;tico problema originado pela passagem do internato a quatro anos - que deixaria transitoriamente o Minist&eacute;rio da Sa&uacute;de (numa &eacute;poca de escassez de recursos) sem jovens especialistas para colocar no terreno -, Rui Nogueira recorda que tal desculpa nem sequer &eacute; in&eacute;dita. O respons&aacute;vel do internato na Zona Centro afirma que o argumento n&atilde;o colhia no passado e muito menos se adequa aos dias que correm: "trata-se de uma justifica&ccedil;&atilde;o sem sentido. At&eacute; porque h&aacute; internos que transitam de uma &eacute;poca para outra. Por outro lado, registaram-se, recentemente, entradas em datas at&iacute;picas, que ajudam a contornar este obst&aacute;culo". Interno e orientador: dist&acirc;ncia degrada rela&ccedil;&atilde;o "O alargamento do tempo de internato s&oacute; pode estar relacionado com a identifica&ccedil;&atilde;o de novas compet&ecirc;ncias para o exerc&iacute;cio da MGF; com o que se antev&ecirc; que ser&aacute; a evolu&ccedil;&atilde;o da pr&aacute;tica da especialidade", referiu a prop&oacute;sito da proposta do col&eacute;gio de MGF da OM, a coordenadora do internato de MGF da Zona Sul. Ricardina Barroso recusa um eventual cen&aacute;rio em que o interno do 4&ordm; ano assume responsabilidade por uma lista de utentes, longe do seu local habitual de treino: "a forma&ccedil;&atilde;o em internato implica sempre um processo em que se supervisiona e orienta; subentende uma informa&ccedil;&atilde;o de retorno que o orientador d&aacute; o seu interno. Ora isto &eacute; algo de imposs&iacute;vel quando as pessoas est&atilde;o afastadas uma da outra, num contexto de exerc&iacute;cio que n&atilde;o &eacute; comum". Assim, para a coordenadora do internato da Zona Sul, n&atilde;o faz "qualquer sentido, do ponto de vista formativo" um quarto ano em que o interno passa a maior parte do tempo distante do seu orientador. Trazer os internos para o debate De acordo com o m&eacute;dico de fam&iacute;lia V&iacute;tor Ramos (USF Marginal), a portaria do novo programa de Internato de MGF que venha ser publicada pode, e deve, "ser suficientemente flex&iacute;vel para acomodar a proposta da OM, ao mesmo tempo que d&aacute; margem de manobra para, nos anos seguintes, se aperfei&ccedil;oar o programa". Segundo este m&eacute;dico, "os internos t&ecirc;m tido, infelizmente, pouco voto na mat&eacute;ria e seria importante, em toda esta discuss&atilde;o, ouvir o que eles t&ecirc;m para dizer. &Eacute; preciso abrir o debate a todos os interessados". A Comiss&atilde;o de Internos da Coordena&ccedil;&atilde;o do Internato de MGF da Zona Norte j&aacute; veio a p&uacute;blico assumir uma posi&ccedil;&atilde;o formal (ver texto em anexo), a prop&oacute;sito da proposta de programa da OM. F&ecirc;-lo, numa primeira inst&acirc;ncia, sem o contributo directo dos internos das Zonas Centro e Sul. Ana Margarida Cruz - que integra a referida comiss&atilde;o - afirmou ao nosso jornal que se chegou a ensaiar uma posi&ccedil;&atilde;o conjunta: "a nossa vontade, no Norte, nunca passou por um documento isolado ou regional. Por&eacute;m, t&iacute;nhamos estabelecido um timing para apresentar uma posi&ccedil;&atilde;o, que n&atilde;o quer&iacute;amos exceder. Assim decidimos avan&ccedil;ar" sozinhos. A mesma interna garante que o documento serviu, entretanto, para desinibir os mais silenciosos, j&aacute; que tem recebido in&uacute;meros contactos de colegas de outras regi&otilde;es do pa&iacute;s, nomeadamente da Zona Sul, onde se planeia um consenso similar. O f&oacute;rum dos internos de MGF, na Internet tem, igualmente, ajudado a alimentar o debate. Ana Margarida Cruz esclarece que a coordenadora do internato da Zona Norte tem sido irrepreens&iacute;vel nas rela&ccedil;&otilde;es com a comiss&atilde;o dos internos: "a Dr.&ordf; Maria da Luz considera que somos parte interessada em toda esta mat&eacute;ria e o pr&oacute;prio documento que produzimos poder&aacute;, tudo o indica, ser um apoio para a sua interven&ccedil;&atilde;o nos pr&oacute;ximos tempos". Ainda de acordo com Ana Margarida Cruz, a esperan&ccedil;a de que o novo programa de internato entre em vigor em 2009, alicer&ccedil;ado num quarto ano s&eacute;rio, n&atilde;o desfaleceu: "&eacute; por isso que tentamos mobilizar as pessoas". O perigo da m&atilde;o-de-obra barata Na regi&atilde;o Centro surgiu, nos &uacute;ltimos dias, um contributo escrito para a discuss&atilde;o acerca do novo programa de internato (ver texto, nesta edi&ccedil;&atilde;o). S&atilde;o, em resumo, ideias defendidas por um grupo de internos daquela regi&atilde;o. Um dos m&eacute;dicos que assina este contributo &eacute; Ricardo Gabriel, interno do 2&ordm; ano de MGF que tem como casa de forma&ccedil;&atilde;o a USF Cruz de Celas (Coimbra). Ao nosso jornal, o jovem m&eacute;dico sublinha que a passagem do internato para um per&iacute;odo de quatro anos &eacute;, em sim mesma, louv&aacute;vel e um sinal positivo: "a passagem da especialidade para os quatro anos (quem sabe, no futuro se chegue aos cinco) era algo que tardava. &Eacute; uma forma de dignificar a especialidade". Satisfeito com os 4 anos que se antev&ecirc;em no horizonte, Ricardo Gabriel nunca concordou, todavia, com um &uacute;ltimo ano de forma&ccedil;&atilde;o mais responsabilizante. At&eacute; por uma l&oacute;gica de equidade no seio da comunidade m&eacute;dica. "Ningu&eacute;m espera que um oftalmologista, ou um neurologista, se desloque no &uacute;ltimo ano do internato para um hospital onde escasseiam especialistas e se sujeite a avalia&ccedil;&otilde;es de performance. Por que motivo, aceitar&iacute;amos n&oacute;s tal condi&ccedil;&atilde;o de quase especialistas, para mais num local onde n&atilde;o h&aacute; ningu&eacute;m para nos orientar?", questiona o interno da USF Cruz de Celas. Na perspectiva de Ricardo Gabriel, as mais-valias formativas de um quarto ano em regime de pr&aacute;tica, com lista independente, n&atilde;o superam o que pode ser obtido com a interven&ccedil;&atilde;o no ficheiro cl&iacute;nico do orientador, como tem sucedido at&eacute; agora: "julgo que um quarto ano in practice significa utilizar a nossa m&atilde;o-de-obra para algo que n&atilde;o gera ganhos espec&iacute;ficos, do ponto de vista da forma&ccedil;&atilde;o. Ser&aacute;, antes, uma maneira de utilizar os internos para colmatar defici&ecirc;ncias, ao n&iacute;vel do n&uacute;mero e da distribui&ccedil;&atilde;o dos MF". Em acr&eacute;scimo, Ricardo Gabriel acredita que a proposta do Col&eacute;gio, tal como foi anunciada numa primeira fase, surgia desfasada no tempo: "projectava-se um programa cujo quarto ano estava enraizado em listas de utentes sem MF. Vamos esperar que daqui a uma d&eacute;cada, ou d&eacute;cada e meia, continuem a existir utentes sem m&eacute;dico? &Eacute; nesse sentido que vamos continuar a caminhar?". Para este interno seria contraproducente, num per&iacute;odo em que se procura dar um MF a cada portugu&ecirc;s, a aprova&ccedil;&atilde;o de um programa que coloca internos a cuidar, em tr&acirc;nsito, de utentes desprotegidos. "N&atilde;o &eacute; um pensamento de futuro", garante Ricardo Gabriel. Lista independente n&atilde;o favorece interno In&ecirc;s Maio (USF S&atilde;o Jo&atilde;o do Pragal - Almada) cumpre, actualmente, o terceiro ano do internato de MGF. Integra ainda a Comiss&atilde;o de Internos da Coordena&ccedil;&atilde;o do Internato de MGF da Zona Sul. Esta m&eacute;dica reconhece que um quarto ano &eacute; bem visto por todos os seus colegas, "mas n&atilde;o nos moldes originais em que foi apresentado pela OM. Este n&atilde;o deve ser um ano para suprir car&ecirc;ncias do sistema de sa&uacute;de, mas sim um ano para alargar a nossa pr&aacute;tica cl&iacute;nica. Atrav&eacute;s, por exemplo, de est&aacute;gios no estrangeiro, ou em outros CS". Assim, In&ecirc;s Maio s&oacute; veria com interesse uma desloca&ccedil;&atilde;o do interno para fora do meio natural em que trabalha o seu orientador - com assump&ccedil;&atilde;o de responsabilidades em rela&ccedil;&atilde;o a uma lista aut&oacute;noma de utentes - caso tal resultasse de um planeamento a contento dos dois. Tratar-se-ia de uma sa&iacute;da v&aacute;lida para casos pontuais, mas nunca algo a generalizar no territ&oacute;rio. "Se for o CS a controlar este tipo de desloca&ccedil;&otilde;es dos internos, sem ouvir o interno e o orientador, ent&atilde;o corremos importantes riscos. A direc&ccedil;&atilde;o do internato dever&aacute; ter sempre uma palavra a dizer, quando tal hip&oacute;tese for suscitada", avan&ccedil;a ainda In&ecirc;s Maio. De um ponto de vista pessoal, In&ecirc;s Maio acredita que teria muito a ganhar com um internato de quatro anos. A experi&ecirc;ncia iria, sobretudo, proporcionar-lhe um maior n&uacute;mero de est&aacute;gios enriquecedores: "gostaria de ter passado por um CS rural, onde seria poss&iacute;vel alargar o espectro de doen&ccedil;as com que tomaria contacto e o tipo de decis&otilde;es a assumir. Depois, tenho outras &aacute;reas de interesse que se enquadram nas aptid&otilde;es de um MF e que poderiam ser alvo de forma&ccedil;&atilde;o adicional, como os cuidados paliativos, a emerg&ecirc;ncia m&eacute;dica ou a Medicina Tropical". Internos temem 4&ordm; ano em isolamento Em carta enviada &agrave; coordenadora do internato de Medicina Geral e Familiar (MGF) da Zona Norte, Maria da Luz Loureiro, a Comiss&atilde;o de Internos da regi&atilde;o mostrou qual o seu posicionamento relativamente &agrave; proposta de programa de internato da Ordem dos M&eacute;dicos. A Comiss&atilde;o de Internos considera que "o aparecimento de um quarto ano na forma&ccedil;&atilde;o de um MF &eacute; consensualmente considerado como fundamental, para a aquisi&ccedil;&atilde;o adequada das aptid&otilde;es e compet&ecirc;ncias necess&aacute;rias para o exerc&iacute;cio actual da MGF", para mais quando a actual reforma dos cuidados de sa&uacute;de prim&aacute;rios exige uma "crescente diferencia&ccedil;&atilde;o" destes especialistas. Por&eacute;m, a estrutura que representa os internos a norte julga que o novo programa deve "(...) respeitar determinados pressupostos". Antes de mais, o quarto ano, ou MGF4, que agora se pretende implementar dever ser "parte integrante do processo formativo, e consequentemente, deve promover a continuidade na obten&ccedil;&atilde;o de aptid&otilde;es e compet&ecirc;ncias (...)", realizando-se num "local id&oacute;neo e em moldes que respeitem estes princ&iacute;pios".&#8233; A comiss&atilde;o deseja que as bases do MGF 4 sejam gizadas, em conjunto, pelo orientador de forma&ccedil;&atilde;o, pela respectiva direc&ccedil;&atilde;o de internato e pelo director da unidade de sa&uacute;de onde foi colocado o interno. O intuito &eacute; o de salvaguardar que estes agentes t&ecirc;m a palavra final na decis&atilde;o sobre o servi&ccedil;o escolhido para realizar o quarto ano e constitui&ccedil;&atilde;o da lista de utentes atribu&iacute;da ao interno, de modo a que o seu processo formativo n&atilde;o seja deturpado. De acordo com a comiss&atilde;o dos internos do Norte, a lista entregue no quarto ano deve "privilegiar as car&ecirc;ncias e necessidades espec&iacute;ficas do interno, em primeiro lugar, e n&atilde;o apenas as dificuldades locais em termos de acessibilidade aos CSP". De cariz bastante similar &eacute; o documento assinado por internos de MGF dos n&uacute;cleos de Coimbra Oeste, Norte e Sul. Intitulado Contributo ao Novo Programa de Medicina Geral e Familiar, o documento, a que o nosso jornal teve acesso, come&ccedil;a por esclarecer que "a vontade da grande maioria dos actuais internos da especialidade (...) &eacute; a institui&ccedil;&atilde;o de um per&iacute;odo de forma&ccedil;&atilde;o espec&iacute;fica de 4 anos". Os internos da zona Centro, defendem ainda que o formando deve manter-se sempre "na institui&ccedil;&atilde;o de origem do orientador" e que o grupo de doentes seguido s&oacute; pode ser o do orientador, "(...) no sentido de valorizar a forma&ccedil;&atilde;o numa das pedras basilares da especialidade - a continuidade de cuidados". Finalmente, consideram que depois de alargada a forma&ccedil;&atilde;o em MGF, para quatro anos, &eacute; de inteira justi&ccedil;a que se d&ecirc; "aos actuais internos da especialidade a possibilidade de optarem pelo novo programa de internato".

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