Jornal Médico - ULS e ACES: juntos, para o bem e para o mal

De acordo com a tutela (leia-se Francisco Ramos), as duas realidades s&atilde;o compat&iacute;veis. Opini&atilde;o contr&aacute;ria partilham muitos especialistas, que alertam para os maus resultados obtidos nos escass&iacute;ssimos exemplos internacionais de que h&aacute; registo... A par com os agrupamentos de centros de sa&uacute;de, que se encontram neste momento em processo de instala&ccedil;&atilde;o, o Minist&eacute;rio da Sa&uacute;de - leia-se Francisco Ramos, Secret&aacute;rio de Estado Adjunto e da Sa&uacute;de - continua a apostar forte nas unidades locais de sa&uacute;de, disseminando o modelo de gest&atilde;o integrada que junta hospitais e centros de sa&uacute;de um pouco por todo o territ&oacute;rio. De acordo com a tutela as duas realidades s&atilde;o compat&iacute;veis. Opini&atilde;o contr&aacute;ria partilham muitos especialistas, que alertam para os maus resultados obtidos nos escass&iacute;ssimos exemplos internacionais de que h&aacute; registo... Francisco Ramos, secret&aacute;rio de Estado Adjunto e da Sa&uacute;de, afirmou-o com clareza no final de 2008: as unidades locais de sa&uacute;de (ULS) v&atilde;o crescer em n&uacute;mero, daqui em diante, e perfilam-se como modelo de gest&atilde;o integrado privilegiado pelo Minist&eacute;rio. Para 2009, o governante planeia j&aacute; o arranque de mais ULS (n&atilde;o especificou quantas), a juntar &agrave; primog&eacute;nita ULS de Matosinhos e &agrave;s outras quatro que surgiram em 2008 (a do Norte Alentejano, em Fevereiro, e as do Baixo Alentejo, Alto Minho e Guarda, durante o m&ecirc;s de Setembro). Em declara&ccedil;&otilde;es prestadas aos &oacute;rg&atilde;os de comunica&ccedil;&atilde;o social, Francisco Ramos rejeitou qualquer incompatibilidade entre este modelo de gest&atilde;o e a linha adoptada na reforma dos cuidados de sa&uacute;de prim&aacute;rios (CSP). Para aquele respons&aacute;vel, o modelo ULS n&atilde;o "conflitua" com os agrupamentos de centros de sa&uacute;de (ACES) que come&ccedil;am a despontar no territ&oacute;rio nacional. Pelo contr&aacute;rio, garante: ter&aacute; a capacidade de trabalhar em sinergia com estes, no sentido de uma maior efici&ecirc;ncia ao n&iacute;vel da gest&atilde;o de recursos. Contudo, quer a evid&ecirc;ncia recolhida em outros pa&iacute;ses onde se aplicaram receitas de gest&atilde;o integrada, quer as reac&ccedil;&otilde;es dos profissionais portugueses que come&ccedil;am a tomar contacto com a realidade das ULS, parecem indicar precisamente o contr&aacute;rio. Os maus exemplos espanh&oacute;is Um grupo de trabalho da Sociedad Espa&ntilde;ola de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC), constitu&iacute;do por m&eacute;dicos que trabalham em centros de sa&uacute;de de v&aacute;rias comunidades aut&oacute;nomas, publicou na Revista Atenci&oacute;n Primaria um artigo em que se debru&ccedil;am sobre os projectos de gest&atilde;o integrada implementados em Espanha. Este artigo tem por base uma recolha de informa&ccedil;&otilde;es realizada junto de m&eacute;dicos de fam&iacute;lia de todo o territ&oacute;rio, a qual demonstrou que existem gest&otilde;es &uacute;nicas (hospital/centros de sa&uacute;de) em 13 das 17 comunidades aut&oacute;nomas, com integra&ccedil;&atilde;o de servi&ccedil;os em quatro delas. Se em nove destas comunidades a gest&atilde;o partilhada tem como protagonistas directores vindos dos CSP, apenas em tr&ecirc;s &eacute; poss&iacute;vel encontrar sistemas de informa&ccedil;&atilde;o comuns aos dois n&iacute;veis de presta&ccedil;&atilde;o de cuidados. Num total de oito comunidades aut&oacute;nomas s&atilde;o tamb&eacute;m impostas, aos MF, restri&ccedil;&otilde;es na prescri&ccedil;&atilde;o de meios complementares de diagn&oacute;stico. Mais grave: segundo os profissionais no terreno que ajudaram a fazer este estudo, em nenhuma das comunidades espanholas foi feita uma avalia&ccedil;&atilde;o exaustiva de eventuais ganhos proporcionados pelo modelo. Os autores do artigo sublinham que os oligop&oacute;lios desenvolvidos na Catalunha mostram que os profissionais dos CSP, quando integrados em modelo de gest&atilde;o &uacute;nica, acabam por "referenciar mais aos especialistas, solicitar mais exames complementares e prescrever mais medicamentos, em compara&ccedil;&atilde;o com as equipas geridas pelo sistema p&uacute;blico (...)". S&atilde;o provas inequ&iacute;vocas de que a gest&atilde;o integrada pode n&atilde;o representar o milagre de conten&ccedil;&atilde;o de custos que se anunciou, em tempos. Os especialistas da SemFYC frisam que h&aacute; riscos evidentes a considerar no modelo, em particular a sua capacidade para prolongar o "desequil&iacute;brio de recursos em favor dos cuidados hospitalares". Sobre a falta de avalia&ccedil;&atilde;o deste tipo de experi&ecirc;ncias, os autores do estudo s&atilde;o perempt&oacute;rios. N&atilde;o se tem recorrido ao benchmarking na justa medida, condi&ccedil;&atilde;o essencial para se perceber os ganhos (ou perdas) inerentes a qualquer novo paradigma de gest&atilde;o. "Os dados dispon&iacute;veis mostram que o novo modelo n&atilde;o serviu para melhorar a coordena&ccedil;&atilde;o assistencial e desconhecemos se aumentou a efici&ecirc;ncia. Parece uma proposta destinada a beneficiar mais os hospitais do que os pacientes", avan&ccedil;a o grupo de trabalho da SemFYC. O mesmo colectivo considera que &eacute; "inadequado que se siga a expans&atilde;o deste modelo, sem que se possa contar com uma avalia&ccedil;&atilde;o de teor m&iacute;nimo". La Ribera... Aumenta o lucro, diminui a qualidade Se nos EUA os resultados da aplica&ccedil;&atilde;o do modelo de gest&atilde;o integrada poderiam ser influenciados pelo facto de estarmos perante um sistema alicer&ccedil;ado, quase em exclusivo, em seguros de sa&uacute;de e pagamentos directos a cargo do doente, outros pa&iacute;ses onde as contribui&ccedil;&otilde;es do Estado s&atilde;o mais substanciais tamb&eacute;m j&aacute; comprovaram que a modelo integra&ccedil;&atilde;o de unidades de CSP e secund&aacute;rios, sob uma mesma entidade gestion&aacute;ria gera distor&ccedil;&otilde;es. Em Espanha, s&atilde;o conhecidos diversos exemplos de gest&atilde;o integrada de recursos na &aacute;rea da sa&uacute;de cujos n&iacute;veis de sucesso s&atilde;o, no m&iacute;nimo, discut&iacute;veis. Na Comunidade Valenciana h&aacute; a destacar, por exemplo, o caso do complexo hospitalar de la Ribera. Trata-se de uma parceria p&uacute;blico/privada, detida em parte por bancos e empresas de constru&ccedil;&atilde;o civil, noutra pela administra&ccedil;&atilde;o p&uacute;blica. Congrega, al&eacute;m de um hospital central, dez centros de sa&uacute;de, dois centros sanit&aacute;rios integrados e 36 consult&oacute;rios auxiliares. O seu administrador, Alberto Torner, em visita recente a Portugal adiantou-nos que a aposta nos CSP e na tecnologia de ponta era forte. Por&eacute;m, tornou-se indesment&iacute;vel - h&aacute; medida que os anos passam - que o Hospital de la Ribera privilegia a actividade dos internistas (s&atilde;o eles, sobretudo, que controlam a circula&ccedil;&atilde;o dos doentes pelos departamentos e unidades de sa&uacute;de) e tem nas seguradoras o principal parceiro de neg&oacute;cios. Os lucros deste complexo de sa&uacute;de aumentaram 23%, entre 2006 e 2007, para um total de 3,1 milh&otilde;es de euros. Ainda assim, tal crescimento n&atilde;o equivale directamente &agrave; melhoria da qualidade de servi&ccedil;o. No in&iacute;cio deste inverno, a incapacidade para acolher utentes em internamento levou a que a sala de reuni&otilde;es dos m&eacute;dicos, salas de tratamento e a sala de observa&ccedil;&atilde;o das Urg&ecirc;ncias fossem adaptadas para a recep&ccedil;&atilde;o improvisada de utentes. O n&uacute;mero de camas do hospital &eacute; de 300, insuficiente para dar resposta &agrave;s 400 pessoas que ali procuraram apoio. V&aacute;rios sindicatos m&eacute;dicos vieram denunciar aquilo que consideraram um verdadeiro colapso. Segundo os mesmos, uma situa&ccedil;&atilde;o gerada pela falta de planeamento de uma estrutura hospitalar que n&atilde;o soube antever o acr&eacute;scimo de procura, num departamento territorial de 262 mil habitantes. O problema nem sequer &eacute; sazonal, j&aacute; que os servi&ccedil;os rebentam pelas costuras... Todo o ano. Uma das principais respons&aacute;veis por tal estado de coisas &eacute;, aparentemente, a in&eacute;pcia ao n&iacute;vel da cirurgia programada. Os m&eacute;dicos queixam-se de que quase todas as propostas de interven&ccedil;&atilde;o cir&uacute;rgica chegam ao bloco operat&oacute;rio, independentemente dos recursos dispon&iacute;veis no momento. A desilus&atilde;o americana Tamb&eacute;m no Estados Unidos da Am&eacute;rica, as experi&ecirc;ncias de integra&ccedil;&atilde;o n&atilde;o t&ecirc;m corrido bem. Um artigo publicado em 1999 por Martha C. Collins, na revista Family Practice Management (publica&ccedil;&atilde;o da Academia Americana de M&eacute;dicos de Fam&iacute;lia), alertava para a derrocada dos modelos centrados na integra&ccedil;&atilde;o de servi&ccedil;os, at&eacute; ent&atilde;o tentados em solo norte-americano. Aqui, procurou-se um melhor controlo e abrang&ecirc;ncia de servi&ccedil;os prestados, atrav&eacute;s da aquisi&ccedil;&atilde;o de consult&oacute;rios particulares - ou da assimila&ccedil;&atilde;o de redes de m&eacute;dicos de fam&iacute;lia j&aacute; implantadas - tornando os profissionais de sa&uacute;de, na pr&aacute;tica, assalariados de empresas que controlavam complexos hospitalares, ou sistemas de sa&uacute;de multifacetados. A ideia era simples: alcan&ccedil;ar um maior n&uacute;mero de referencia&ccedil;&otilde;es e potenciais clientes e providenciar um amplo pacote de servi&ccedil;os, planeado e gerido de modo central, com optimiza&ccedil;&atilde;o na partilha de recursos. Economia de escala, pura e dura. Por&eacute;m, segundo Martha C. Collins, muitas das organiza&ccedil;&otilde;es que optaram pela gest&atilde;o integrada com forte presen&ccedil;a dos CSP "viram-se na conting&ecirc;ncia de tentar limitar perdas financeiras. Tudo por causa de rela&ccedil;&otilde;es que se tornaram custosas, quer para m&eacute;dicos integrados, quer para empregadores". A autora garantia, na altura, que uma d&eacute;cada votada &agrave; gest&atilde;o integrada desembocara, de s&uacute;bito, numa corrente impar&aacute;vel de "desintegra&ccedil;&atilde;o". O enfraquecimento gradual do interesse na integra&ccedil;&atilde;o de servi&ccedil;os, por parte de grandes entidades p&uacute;blicas e privadas, fez com que muitos m&eacute;dicos de fam&iacute;lia (MF) norte-americanos se vissem de um momento para o outro, numa situa&ccedil;&atilde;o de impasse. Por um lado, um regresso ao passado - com os tradicionais consult&oacute;rios individuais - era uma miragem e, por outro, n&atilde;o se augurava um modelo de futuro. Depois de se terem desvinculado da componente de gest&atilde;o da sua actividade profissional (e quando se preparavam para gozar das regalias que lhes haviam sido prometidas pelos novos empregadores), estes m&eacute;dicos foram confrontados com a necessidade de reassumirem a posse do neg&oacute;cio. Mas nem tudo se perdeu. O cen&aacute;rio, embora desolador, foi encarado como li&ccedil;&atilde;o preciosa pelos cl&iacute;nicos gerais americanos, como o atesta o artigo da Family Practice Management: "qualquer que seja a forma como os m&eacute;dicos sejam recompensados e reconhecidos, eles precisam de desempenhar um papel activo no que respeita &agrave; gest&atilde;o dos servi&ccedil;os de sa&uacute;de". Retrocesso financeiro em toda a linha Em 2000, um segundo artigo publicado na citada revista norte-americana (desta vez assinado por Rod Aymond e Theodore Hariton) dava nota de uma sondagem que avaliava a sa&uacute;de financeira de consult&oacute;rios de Cl&iacute;nica Geral geridos por complexos hospitalares. Nesta ausculta&ccedil;&atilde;o, verifica-se que aproximadamente 75% dos consult&oacute;rios enquadrados nesta categoria apresentavam preju&iacute;zos significativos, com perdas m&eacute;dias estimadas em 60 mil d&oacute;lares por ano, por m&eacute;dico. A consultora Ernst & Young realizou um levantamento semelhante, que apontava para estragos ainda superiores (93 mil d&oacute;lares anuais, por cada m&eacute;dico com hor&aacute;rio completo). E tamb&eacute;m a consultora Towers Perrin garantia que as redes de CSP geridas por hospitais tinham perdido, s&oacute; no ano de 1998, uma m&eacute;dia de 83 mil d&oacute;lares por cabe&ccedil;a. Para os analistas, a explica&ccedil;&atilde;o para o desastre financeiro nascia, sobretudo, do defraudar de expectativas irrealistas. &Eacute; que ap&oacute;s a integra&ccedil;&atilde;o, constatou-se, na generalidade dos casos, que o rendimento l&iacute;quido e o volume de pacientes diminuiu nas organiza&ccedil;&otilde;es integradas, ao mesmo tempo que a for&ccedil;a laboral aumentou exponencialmente. "Com base neste tipo de informa&ccedil;&atilde;o, n&atilde;o &eacute; surpreendente que se assista &agrave; desintegra&ccedil;&atilde;o de servi&ccedil;os. O que &eacute; surpreendente &eacute; que a corrente de desinvestimento n&atilde;o emerja ainda como uma onda gigantesca", profetizavam os autores do artigo. E se o hospital se agiganta? Em Portugal e apesar de a gest&atilde;o &uacute;nica e integrada ser uma realidade recente (a breve hist&oacute;ria das ULS assim o mostra), h&aacute; uma opini&atilde;o formada no seio da comunidade da Medicina Geral e Familiar (MGF) sobre como devem desenvolver-se os conceitos que est&atilde;o na sua base. Uma parte significativa dos MF portugueses deseja, antes de mais, que as organiza&ccedil;&otilde;es integradas entendam os CSP como merecedores de aten&ccedil;&atilde;o especial, pelo facto de serem os grandes promotores da sa&uacute;de dos cidad&atilde;os. Este entendimento ter&aacute;, for&ccedil;osamente, de se reflectir em recursos de vulto entregues a este sector da organiza&ccedil;&atilde;o e garantias de autonomia na sua actividade di&aacute;ria. O receio de um hospitalocentrismo refor&ccedil;ado &eacute; indesment&iacute;vel, neste contexto, quando se percebe que as administra&ccedil;&otilde;es das ULS se concentram nas unidades hospitalares e tra&ccedil;am planos, anuais e de longo prazo, a partir delas. Luiz Miguel Santiago (m&eacute;dico no CS de Eiras, membro da direc&ccedil;&atilde;o do Col&eacute;gio de MGF da Ordem dos M&eacute;dicos e antigo coordenador da Sub-Regi&atilde;o de Sa&uacute;de de Coimbra) est&aacute; entre os espectadores atentos do fen&oacute;meno das ULS. Para ele, h&aacute; com certeza amea&ccedil;as a evitar: "uma ULS &eacute; algo em que vale a pena investir se soubermos qual o motor geral da organiza&ccedil;&atilde;o. N&atilde;o nos pudemos esquecer que, em Portugal, os cuidados de sa&uacute;de t&ecirc;m sido hospitaloc&ecirc;ntricos. Logo, quem &eacute; colocado &agrave; frente destas unidades poder&aacute; ter a tend&ecirc;ncia de favorecer a vertente hospitalar, de modo a obter resultados positivos a esse n&iacute;vel". Segundo este MF, s&atilde;o ali&aacute;s previs&iacute;veis disson&acirc;ncias entre os hospitais e a rede de CSP que com estes se articula, na forma de ACES. Nem o facto das mais recentes ULS criadas no pa&iacute;s possu&iacute;rem uma direc&ccedil;&atilde;o cl&iacute;nica bipartida, com um respons&aacute;vel pela &aacute;rea hospitalar e um cong&eacute;nere para os CSP, deixa Luiz Miguel Santiago inteiramente descansado: "&eacute; preciso aquilatar o peso que um representante dos CSP consegue ter na direc&ccedil;&atilde;o. &Eacute; muito f&aacute;cil dizer que ele existe. O dif&iacute;cil &eacute; perceber se est&aacute; em p&eacute; de igualdade". O MF acredita que muitos dos gestores que trabalham ou trabalhar&atilde;o em ULS olham para estas organiza&ccedil;&otilde;es com os olhos de quem se preocupa com ganhos financeiros, at&eacute; porque a grande maioria destes gestores fez carreira na &aacute;rea hospitalar e sacraliza a pol&iacute;tica de conten&ccedil;&atilde;o de custos. "&Eacute; importante que as ULS actuem como um todo articulado, sem as imposi&ccedil;&otilde;es tecnol&oacute;gicas e direccionais que os hospitais gostam de ter", aconselha Luiz Miguel Santiago. O perigo das fac&ccedil;&otilde;es &Agrave; partida, o representante do Col&eacute;gio de MGF n&atilde;o coloca de parte o modelo ULS. At&eacute; o considera, em tese, adequado &agrave; redu&ccedil;&atilde;o de gastos desnecess&aacute;rios e aperfei&ccedil;oamento dos canais de comunica&ccedil;&atilde;o, entre prestadores de cuidados interligados. Todavia, o m&eacute;dico de fam&iacute;lia de Coimbra julga que este apenas poder&aacute; ter futuro se o clima interno for sustent&aacute;vel: "n&atilde;o pode haver lugar para partidarites, pessoas que apenas olham para o hospital ou para os CSP. O mais importante &eacute; colocar o doente no centro da organiza&ccedil;&atilde;o e deixar bem expl&iacute;cito o que cada um deve fazer". Em paralelo - e para que a conviv&ecirc;ncia entre os dois blocos seja pac&iacute;fica - n&atilde;o &eacute; razo&aacute;vel que a gin&aacute;stica contabil&iacute;stica pese sempre mais para um dos lados da balan&ccedil;a. Ou como declara Luiz Miguel Santiago, "a directa recorr&ecirc;ncia ao hospital n&atilde;o pode originar a necessidade de rebater custos nos ACES. Esta &eacute; uma das quest&otilde;es fundamentais que est&aacute; em jogo. At&eacute; hoje, a viv&ecirc;ncia entre hospitais e CS diz-nos que t&ecirc;m estado de costas voltadas e que os hospitais, n&atilde;o raras vezes, produzem servi&ccedil;os ao mesmo tempo que desviam custos para outros". Outro dos factores de incerteza, que acompanha a implanta&ccedil;&atilde;o das ULS, &eacute; a forma como se encaixam com o que est&aacute; pensado para a reforma dos CSP. Ou seja, torna-se necess&aacute;rio reflectir se a org&acirc;nica das ULS (conselho de administra&ccedil;&atilde;o, direc&ccedil;&atilde;o cl&iacute;nica, conselho consultivo) e os &oacute;rg&atilde;os pr&oacute;prios dos ACES (director executivo, conselho cl&iacute;nico, conselho da comunidade) se podem entrela&ccedil;ar, sem qualquer esp&eacute;cie de redund&acirc;ncia funcional e de responsabilidades. "&Eacute; dif&iacute;cil antever como se pode articular esta pulula&ccedil;&atilde;o de estruturas. H&aacute; aqui um quadro burocr&aacute;tico demasiadamente extenso para garantir uma boa gest&atilde;o", arrisca o representante do Col&eacute;gio de MGF. No seu meio profissional de origem, Luiz Miguel Santiago nem consegue imaginar como se colocaria uma ULS de p&eacute;: "seria muito complicado, em Coimbra, tentar algo do g&eacute;nero, com o Centro Hospitalar ou com os Hospitais da Universidade. J&aacute; com hospitais distritais poder&aacute; ser mais simples, facilitando canais e conseguindo chegar aos problemas reais de sa&uacute;de das pessoas".

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