Jornal Médico - “Queremos descentralizar decisões, em favor dos ACES”

Num momento crucial para a reorganiza&ccedil;&atilde;o dos cuidados de sa&uacute;de prim&aacute;rios &ndash; os agrupamentos de centros de sa&uacute;de materializam-se, ao mesmo tempo que s&atilde;o conhecidas as conclus&otilde;es do relat&oacute;rio produzido pelo Conselho Consultivo para a Reforma dos CSP, lesto a apelidar as mudan&ccedil;as como um acontecimento extraordin&aacute;rio &ndash; o secret&aacute;rio de Estado da Sa&uacute;de, Manuel Pizarro, acredita que os resultados obtidos at&eacute; agora s&atilde;o not&aacute;veis. Num momento crucial para a reorganiza&ccedil;&atilde;o dos cuidados de sa&uacute;de prim&aacute;rios &ndash; os agrupamentos de centros de sa&uacute;de materializam-se, ao mesmo tempo que s&atilde;o conhecidas as conclus&otilde;es do relat&oacute;rio produzido pelo Conselho Consultivo para a Reforma dos CSP, lesto a apelidar as mudan&ccedil;as como um acontecimento extraordin&aacute;rio &ndash; o secret&aacute;rio de Estado da Sa&uacute;de, Manuel Pizarro, acredita que os resultados obtidos at&eacute; agora s&atilde;o not&aacute;veis. Em entrevista exclusiva ao M&eacute;dico de Fam&iacute;lia, Pizarro aceita, por&eacute;m, que h&aacute; ainda muito trabalho pela frente. Aponta como exemplos, o fomento de um novo tipo de unidade de sa&uacute;de familiar, a pensar no meio rural, e tamb&eacute;m a melhoria no acto de contratualizar e o apuro dos sistemas de informa&ccedil;&atilde;o. Nota tamb&eacute;m para a promessa de que os ACES a criar no seio das Unidades Locais de Sa&uacute;de se manter&atilde;o fi&eacute;is ao esp&iacute;rito da reforma, sem desvios pragm&aacute;ticos e ao sabor das circunst&acirc;ncias locais M&eacute;dico de Fam&iacute;lia &ndash; Que lugar ter&atilde;o, nos futuros CSP, os m&eacute;dicos n&atilde;o aderentes &agrave;s unidades de sa&uacute;de familiar (USF), sem disponibilidade para trabalhar mais horas e em hor&aacute;rios vari&aacute;veis, mas que conseguem desempenhar com qualidade as tarefas inerentes a uma lista superior a 1.500 utentes? Manuel Pizarro &ndash; O que estamos a procurar assegurar &eacute; que, no futuro, as condi&ccedil;&otilde;es de exerc&iacute;cio sejam as mais pr&oacute;ximas poss&iacute;veis entre profissionais. A ideia da cria&ccedil;&atilde;o das Unidades de Cuidados de Sa&uacute;de Personalizados (UCSP) visa, precisamente, gerar um enquadramento para os m&eacute;dicos que est&atilde;o fora das USF, ao n&iacute;vel do trabalho e do atendimento, que esteja o menos distante poss&iacute;vel das USF. &Eacute; &oacute;bvio que o grau de autonomia atingido pelas USF &eacute; espec&iacute;fico destas equipas. Mas trata-se de algo que imp&otilde;e o correspondente grau de responsabilidade. Aceitamos, como &eacute; natural, que nem todas as pessoas queiram assumir esta responsabilidade, por raz&otilde;es de diversa ordem. Dito isto, o nosso modelo preferencial ser&aacute; sempre o das USF, porque queremos encorajar autonomia e responsabilidade. Ou seja, o modelo das UCSP pretende dar uma boa resposta organizativa para estes profissionais que n&atilde;o pretendem aderir &agrave;s USF e, sobretudo, para as popula&ccedil;&otilde;es, que n&atilde;o podem ver a qualidade do atendimento minorada ou prejudicada. E como ser&aacute; feita a avalia&ccedil;&atilde;o de desempenho destes profissionais n&atilde;o integrados em USF? Um m&eacute;dico que possua uma lista de 2.500 utentes ficar&aacute;, na pr&aacute;tica, numa situa&ccedil;&atilde;o distinta de outro colega com uma lista de 1.750 utentes. Ser&aacute; tratado de forma diferente? Antes de mais, h&aacute; uma reflex&atilde;o a fazer dentro de cada agrupamento de centros de sa&uacute;de (ACES). Cada direc&ccedil;&atilde;o cl&iacute;nica e cada director executivo ter&aacute; de fazer uma gest&atilde;o dos seus recursos o mais adequada poss&iacute;vel &agrave;s caracter&iacute;sticas individuais das pessoas. &Eacute; certo que a avalia&ccedil;&atilde;o &eacute; uma &aacute;rea muito dif&iacute;cil, em particular no que respeita &agrave; actividade m&eacute;dica, onde os aspectos da quantidade e da qualidade contam do mesmo modo. Nunca poderemos falar somente da quantidade de utentes atendidos. &Eacute; obrigat&oacute;rio abordar tamb&eacute;m a qualidade com que tal atendimento &eacute; prestado. Mas do ponto de vista pr&aacute;tico, como ser&aacute; acompanhada a actividade destes profissionais? O ju&iacute;zo sobre a sua produtividade depender&aacute; de dados puros e duros, recolhidos a partir dos sistemas de informa&ccedil;&atilde;o, por exemplo? No imediato, n&atilde;o temos os instrumentos para fazer uma avalia&ccedil;&atilde;o generalizada do desempenho. Ali&aacute;s, um dos temas da negocia&ccedil;&atilde;o das carreiras m&eacute;dicas, actualmente em curso com os sindicatos, &eacute; precisamente o da cria&ccedil;&atilde;o de um padr&atilde;o de avalia&ccedil;&atilde;o de desempenho. Isto porque a progress&atilde;o nas carreiras acaba apenas por distinguir grandes grupos de profissionais (neste momento h&aacute; um n&uacute;mero limitado de graus), sendo insuficiente para uma avalia&ccedil;&atilde;o quotidiana do desempenho do trabalho e da rela&ccedil;&atilde;o com os doentes. Ser&aacute; necess&aacute;ria a colabora&ccedil;&atilde;o dos sindicatos para que surja uma grelha de avalia&ccedil;&atilde;o de desempenho que seja clarificadora. Em concreto &ndash; e nos locais de presta&ccedil;&atilde;o de cuidados &ndash;, s&atilde;o grandes as minhas expectativas em rela&ccedil;&atilde;o &agrave; introdu&ccedil;&atilde;o do conselho cl&iacute;nico nos ACES. Parece-me que ser&aacute; poss&iacute;vel, com eles, um julgamento mais profissional e humanizado (menos burocr&aacute;tico) daquilo que &eacute; a actividade dos m&eacute;dicos, com a possibilidade de fazer distin&ccedil;&otilde;es. Sabemos que a maioria dos m&eacute;dicos se dedica &agrave; sua actividade com empenho e que s&atilde;o muito bem vistos por utentes e colegas. Mas tamb&eacute;m ningu&eacute;m ignora que h&aacute; m&eacute;dicos cujo perfil de interven&ccedil;&atilde;o deixa muito a desejar. Em alguns casos, tais incorrec&ccedil;&otilde;es registam-se ao n&iacute;vel t&eacute;cnico, noutras numa dimens&atilde;o humana. Enquanto m&eacute;dico, defendo at&eacute; que falta de delicadeza no tratamento com os doentes &eacute; um erro t&eacute;cnico. Explicou-nos o que est&aacute; reservado para os m&eacute;dicos que fiquem fora das USF. Falta agora dizer-nos o que planeia o Minist&eacute;rio para as &aacute;reas onde &eacute; elevado o n&uacute;mero destes profissionais no terreno&hellip; A marcha lenta destes ACES, suportados apenas em UCSP, n&atilde;o ir&aacute; provocar atrasos organizacionais, ou pelo menos disparidades regionais? N&atilde;o nos pudemos esquecer da realidade muito pr&oacute;pria do meio rural, com popula&ccedil;&otilde;es reduzidas e dispersas. Neste contexto espec&iacute;fico, vamos ter de fazer algum trabalho no sentido de evoluir com o modelo de USF at&eacute; agora proposto. A Miss&atilde;o para os Cuidados de Sa&uacute;de Prim&aacute;rios (MCSP) &ndash; e o Dr. Lu&iacute;s Pisco, em particular &ndash; t&ecirc;m, ali&aacute;s, referido esta mat&eacute;ria por diversas vezes. Provavelmente, o modelo de USF implementado nos dois &uacute;ltimos anos est&aacute; demasiado virado para as comunidades urbanas, densamente povoadas. Para nossa felicidade, em muitas dessas comunidades rurais, o formato de atendimento dos actuais centros de sa&uacute;de (CS) j&aacute; &eacute; mais amig&aacute;vel, do ponto de vista do acesso do doente. Significa isto que uma parte do problema j&aacute; estar&aacute; resolvido, com a possibilidade das UCSP virem a consolidar uma pr&aacute;tica de atendimento que est&aacute; muito pr&oacute;xima das pessoas. N&atilde;o vislumbra, ent&atilde;o, o risco do pa&iacute;s funcionar a diferentes velocidades, conforme a capacidade de mobiliza&ccedil;&atilde;o para as USF em cada &aacute;rea geogr&aacute;fica? Julgo que vamos conseguir uniformizar as regras essenciais, que s&atilde;o as do acesso e as da qualidade de cuidados &ndash; para n&oacute;s as priorit&aacute;rias. &Eacute; claro que nos pr&oacute;ximos tr&ecirc;s a quatro anos assistiremos a uma mudan&ccedil;a profunda nos recursos humanos dispon&iacute;veis para os cuidados de sa&uacute;de prim&aacute;rios (CSP), n&atilde;o s&oacute; porque muitos m&eacute;dicos de fam&iacute;lia (MF) est&atilde;o perto de atingir a reforma, mas tamb&eacute;m porque h&aacute; agora grupos alargados de jovens m&eacute;dicos a terminar a sua forma&ccedil;&atilde;o de especialidade. Ser&atilde;o perto de duas centenas na Medicina Geral e Familiar em 2010, e mais tr&ecirc;s centenas em finais de 2011, inicio de 2012, com tend&ecirc;ncia para o n&uacute;mero se manter. Estamos perante uma renova&ccedil;&atilde;o geracional e eu, pessoalmente, acredito que ela poder&aacute; corresponder a uma ades&atilde;o mais vincada &agrave;s USF. Muitos destes jovens especialistas est&atilde;o, diga-se, a fazer o seu treino em USF e ficar&atilde;o motivados para participarem num modelo organizacional que &eacute; mais evolu&iacute;do. N&atilde;o querendo apelar aos seus dotes de adivinho, imp&otilde;e-se no entanto a pergunta&hellip; para quando, afinal, a generaliza&ccedil;&atilde;o das USF a todo o pa&iacute;s? H&aacute;, com certeza, metas neste dom&iacute;nio e relembro que tr&ecirc;s distritos (Castelo Branco, Guarda e Portalegre) permanecem ainda sem qualquer unidade em funcionamento&hellip; Tenho a esperan&ccedil;a de que ser&aacute; poss&iacute;vel mitigar essa falha e que, at&eacute; ao final deste 1&ordm; semestre de 2009, teremos apenas um distrito sem USF. Mais uma vez, o sucesso desta incumb&ecirc;ncia passar&aacute; pela mudan&ccedil;a do modelo USF e da sua adapta&ccedil;&atilde;o ao mundo rural. Hoje, para criar uma USF s&atilde;o necess&aacute;rios quatro m&eacute;dicos. Ora, h&aacute; muitos CS no contexto rural que n&atilde;o t&ecirc;m um quadro com quatro m&eacute;dicos. Depois, h&aacute; situa&ccedil;&otilde;es em que o CS acolhe cinco ou seis m&eacute;dicos, mas existem conflitos de natureza pessoal muito enraizados, que impedem qualquer processo de aproxima&ccedil;&atilde;o. Isto obriga-nos a procurar solu&ccedil;&otilde;es distintas para a ruralidade e, em algumas regi&otilde;es, a introduzir formatos que apostam numa colabora&ccedil;&atilde;o interprofissional ainda mais marcada, atrav&eacute;s de partilha de responsabilidade entre unidades. Parece haver, no territ&oacute;rio nacional, algumas USF que mudaram muito pouco a oferta de sa&uacute;de, em rela&ccedil;&atilde;o ao passado. S&atilde;o USF no nome e na placa identificativa, n&atilde;o na filosofia e na ac&ccedil;&atilde;o. A entrada em funcionamento destes &ldquo;equ&iacute;vocos&rdquo; n&atilde;o nivela a qualidade por baixo, em particular quando eles transitarem para o Modelo B? Eu desejaria que tal n&atilde;o acontecesse, que existisse o m&aacute;ximo rigor na avalia&ccedil;&atilde;o das USF que entram em funcionamento. Apesar de tudo, no nosso Pa&iacute;s, h&aacute; poucas experi&ecirc;ncias na administra&ccedil;&atilde;o p&uacute;blica que se comparem com a avalia&ccedil;&atilde;o intensa actualmente realizada a partir da actividade das unidades de sa&uacute;de familiar. N&atilde;o estou a dizer que a administra&ccedil;&atilde;o &eacute; perfeita e que tenhamos ao nosso dispor todos os instrumentos (designadamente ao n&iacute;vel dos sistemas de informa&ccedil;&atilde;o) que nos permitam fazer uma avalia&ccedil;&atilde;o consistente. Mas a verdade &eacute; que escasseiam as realidades na administra&ccedil;&atilde;o p&uacute;blica que em que se esteja t&atilde;o exposto &agrave; avalia&ccedil;&atilde;o, como sucede com as USF. Mas h&aacute;, ou n&atilde;o, USF de segunda no activo? Reconhe&ccedil;o que podem existir dois riscos. O primeiro est&aacute; relacionado com a grande press&atilde;o pol&iacute;tica para a cria&ccedil;&atilde;o de novas USF. N&oacute;s fazemos essa insist&ecirc;ncia, de forma recorrente, no nosso di&aacute;logo com as Administra&ccedil;&otilde;es Regionais de Sa&uacute;de (ARS). Ao admitir isto, estarei desde logo a assumir que o poder pol&iacute;tico poder&aacute; contribuir, num caso ou noutro, para que n&atilde;o sejam respeitadas todas as normas de rigor. Em termos pessoais, eu n&atilde;o conhe&ccedil;o nenhum caso e neste contexto, como em outros, temos de relembrar que quase nunca se apontam dedos. Se algu&eacute;m quiser indicar um exemplo espec&iacute;fico, obviamente que mandarei averiguar o que se passa. De outro modo, ficaremos sempre no universo das suspeitas generalizadas&hellip; Por outro lado (e passa por aqui o segundo risco), j&aacute; identific&aacute;mos uma contradi&ccedil;&atilde;o no nosso modelo de governa&ccedil;&atilde;o da reforma. &Eacute; que as entidades que prestam apoio regional t&ecirc;m dupla fun&ccedil;&atilde;o: possuem uma componente de est&iacute;mulo e outra de monitoriza&ccedil;&atilde;o/controlo. Ora isto n&atilde;o faz muito sentido, no presente. Foi um sistema que funcionou muito bem, numa fase de arranque da cria&ccedil;&atilde;o das USF, que nos ajudou a colocar de p&eacute; mais de 160 unidades &ndash; das quais muito nos orgulhamos &ndash; &agrave;s quais acrescem mais algumas dezenas, prontas a entrar no terreno, durante o 1&ordm; semestre de 2009). Por&eacute;m, chegou a altura de reconhecer que o modelo necessita de uma maior separa&ccedil;&atilde;o entre a fun&ccedil;&atilde;o de ajuda e a de monitoriza&ccedil;&atilde;o, com esta &uacute;ltima a passar para outra entidade, que n&atilde;o a equipa regional de apoio. J&aacute; falamos das USF. Entremos agora no campo dos ACES, que desde o in&iacute;cio foram considerados uma pe&ccedil;a fundamental desta reforma. As lideran&ccedil;as destes ACES servir&atilde;o apenas para distribuir os recursos vindos de cima, ou ter&atilde;o autonomia para os rentabilizar e para acompanhar de perto os progressos das unidades, em termos de qualidade? No fundo, o que me est&aacute; a perguntar &eacute; qual o grau de autonomia dos directores executivos dos agrupamentos. A nossa inten&ccedil;&atilde;o &eacute; conceder grande autonomia no que diz respeito aos recursos assistenciais. Contudo, a ideia de constru&ccedil;&atilde;o dos agrupamentos de centros de sa&uacute;de subentende um duplo movimento que n&atilde;o &eacute; f&aacute;cil de articular: por um lado, diminuir o peso das tarefas administrativas e burocr&aacute;ticas (profissionalizando e externalizando, sempre que poss&iacute;vel, estes encargos) e, por outro, descentralizar a gest&atilde;o cl&iacute;nica; encontrar uma gest&atilde;o voltada para a resposta aos problemas das pessoas. Este duplo movimento vai exigir muito esfor&ccedil;o e haver&aacute;, com certeza, a necessidade de acompanharmos, a cada momento, o novo processo de contratualiza&ccedil;&atilde;o entre as ARS e os ACES, que efectiva a verdadeira descentraliza&ccedil;&atilde;o de decis&otilde;es. Ou seja, a minha resposta &eacute; esta: queremos descentralizar decis&otilde;es, em favor dos ACES. Trata-se, ainda assim, de uma resposta que n&atilde;o &eacute; linear e que necessita de ser explicada e contextualizada. Por isso, devo chamar a aten&ccedil;&atilde;o para o facto de existir um risco, te&oacute;rico, da centraliza&ccedil;&atilde;o vir a aumentar&hellip; Ou, pelo menos, o risco de aumentar o n&uacute;mero de patamares de decis&atilde;o, at&eacute; que se chegue &agrave;s USF e a quem presta cuidados&hellip; O risco de transformar 18 sub-regi&otilde;es burocratizadas em 74 ACES burocratizados n&atilde;o &eacute; um mero espantalho. Ele existe efectivamente e precisa de ser combatido, com vigil&acirc;ncia quotidiana e mecanismos que permitam um bom controlo, em particular ao n&iacute;vel das cartas de miss&atilde;o dos directores executivos e de regras de contratualiza&ccedil;&atilde;o. Nada disto vai aparecer de um dia para e outro, j&aacute; que se trata de um processo completamente inovador no &acirc;mbito dos CSP. Desde j&aacute;, fico contente por no momento actual j&aacute; termos todas as quest&otilde;es vitais bem equacionadas, mesmo que nos falte muito trabalho para conhecer todas as respostas, no concreto. Duvido, ali&aacute;s, que muitas destas respostas pudessem ser produzidas num qualquer gabinete central. Elas t&ecirc;m de ser dadas &agrave; medida que o processo for decorrendo, como aconteceu com a implementa&ccedil;&atilde;o das USF. Repare que o modelo da contratualiza&ccedil;&atilde;o com as USF &ndash; na minha &oacute;ptica bastante razo&aacute;vel &ndash; foi constru&iacute;do ao longo de dez anos, com ra&iacute;zes nos projectos alfa e nos regimes remunerat&oacute;rios experimentais. Consolidaram-se pr&aacute;ticas, experi&ecirc;ncias e informa&ccedil;&atilde;o que permitiram que os profissionais e o Estado decidissem um conjunto de indicadores para o modelo de contratualiza&ccedil;&atilde;o, o qual necessita (ainda assim) de ser aperfei&ccedil;oado. Veja, ent&atilde;o, o caminho que temos a percorrer no que respeita aos ACES! O governo portugu&ecirc;s e o Minist&eacute;rio da Sa&uacute;de aprenderam muito com a contratualiza&ccedil;&atilde;o que envolveu hospitais e USF, mas estamos perante uma nova realidade. Aproveito a deixa para question&aacute;-lo acerca da contratualiza&ccedil;&atilde;o com as USF. Temos vindo a detectar cr&iacute;ticas &agrave; forma como algumas metas s&atilde;o constru&iacute;das e impostas pelas ARS e h&aacute; quem garanta que n&atilde;o passam de n&uacute;meros sem contexto, desligados do que cada equipa de sa&uacute;de pode e deve realmente fazer&hellip; Ou seja, uma forma aleat&oacute;ria de distribuir o &ldquo;folar&rdquo;&hellip; N&atilde;o tenho d&uacute;vidas de que muito resta por aperfei&ccedil;oar. Por&eacute;m, saliento que cheg&aacute;mos ao final do &uacute;ltimo m&ecirc;s de Fevereiro com a contratualiza&ccedil;&atilde;o para 2009 praticamente conclu&iacute;da. H&aacute; ainda v&aacute;rias quest&otilde;es por esclarecer, objec&ccedil;&otilde;es que me parecem leg&iacute;timas e que est&atilde;o a ser trabalhadas, mas temos a contratualiza&ccedil;&atilde;o com cerca de 160 USF quase fechada. Se compararmos este cen&aacute;rio com o ano de 2008 (ou de 2007), perceber-se-&aacute; a enorme evolu&ccedil;&atilde;o obtida. Em mat&eacute;ria de reclama&ccedil;&otilde;es concretas, julgo que haver&aacute; casos em que os profissionais das USF ter&atilde;o raz&atilde;o e outros em que n&atilde;o. Significa isto que sou sens&iacute;vel ao conjunto de argumentos que ou&ccedil;o, de todas as partes, at&eacute; porque olhar para contratualiza&ccedil;&atilde;o pressup&otilde;e ouvir os dois lados; a administra&ccedil;&atilde;o e os profissionais. Do mesmo modo, parece-me &oacute;bvio que n&atilde;o pudemos aceitar n&iacute;veis de contratualiza&ccedil;&atilde;o para as USF abaixo do hist&oacute;rico do CS onde essa unidade est&aacute; integrada, muito menos quando falamos de equipas em modelo B (onde existe uma componente remunerat&oacute;ria associada ao desempenho). &Eacute; uma quest&atilde;o de bom senso! Admito que as principais dificuldades neste processo tenham que ver com os sistemas de informa&ccedil;&atilde;o. Estamos, de facto, ainda atrasados nessa &aacute;rea, embora numa compara&ccedil;&atilde;o directa a fotografia que poderia ser tirada dos sistemas de informa&ccedil;&atilde;o nos CSP, em Dezembro de 2005, seja muito diferente daquela que retrataria os mesmos sistemas, em Dezembro de 2008. Verificou-se um avan&ccedil;o gigantesco, quer na utiliza&ccedil;&atilde;o dos sistemas, quer na produ&ccedil;&atilde;o de indicadores e de informa&ccedil;&atilde;o &uacute;til. A mudan&ccedil;a &eacute; radical, mesmo que neste momento n&atilde;o tenhamos um sistema nos CSP que seja suficientemente alargado e fi&aacute;vel para que possamos medir um conjunto de indicadores importantes. Gostaria que abordasse algumas cr&iacute;ticas mais precisas, a prop&oacute;sito da contratualiza&ccedil;&atilde;o. Recentemente, v&aacute;rias USF alegaram injusti&ccedil;a na forma como as ARS atribuem incentivos financeiros &agrave;s unidades em Modelo B. O enquadramento legal determina um m&iacute;nimo de 8 unidades contratualizadas (UC), a pagar quando n&atilde;o existe um hist&oacute;rico mensur&aacute;vel. Mas algumas destas USF j&aacute; conseguem provar, com dados concretos, que t&ecirc;m direito a mais. Notam-se tamb&eacute;m interpreta&ccedil;&otilde;es divergentes sobre o assunto, de ARS para ARS&hellip; Fico satisfeito pelo facto dos profissionais lutarem para que melhoremos. Ali&aacute;s, uma das grandes qualidades da reforma &eacute; a mobiliza&ccedil;&atilde;o dos profissionais na defesa de condi&ccedil;&otilde;es de trabalho. De facto, a medida das 8 UC visava proteger as USF das limita&ccedil;&otilde;es do hist&oacute;rico e dos sistemas de informa&ccedil;&atilde;o. Isto n&atilde;o quer dizer que n&atilde;o tenhamos a obriga&ccedil;&atilde;o de acompanhar e reconhecer, se for caso disso, as evolu&ccedil;&otilde;es tecnol&oacute;gicas que as USF conseguirem empreender. Em fun&ccedil;&atilde;o das reclama&ccedil;&otilde;es de um grupo restrito de USF, que possui um aplica&ccedil;&atilde;o inform&aacute;tica que permite obter dados de produtividade, estamos a preparar &ndash; em conjunto com a Administra&ccedil;&atilde;o Central do Sistema de Sa&uacute;de (ACSS) e com as ARS &ndash; uma resposta equilibrada, a construir em di&aacute;logo com os profissionais. O objectivo da reforma &eacute; envolver mais os profissionais, para que se progrida mais rapidamente. &Eacute; evidente que nunca tomaremos decis&otilde;es que v&atilde;o contra esse princ&iacute;pio gen&eacute;rico. E em rela&ccedil;&atilde;o a casos de imposi&ccedil;&atilde;o unilateral de metas, por parte das ARS&hellip; Quem tem raz&otilde;es para reclamar, tem formas de o fazer, junto das equipas regionais de apoio, da equipa nacional da Miss&atilde;o e em &uacute;ltima inst&acirc;ncia junto do meu pr&oacute;prio gabinete, que nunca se recusou a aceitar protestos. H&aacute; que distinguir entre a discuss&atilde;o sobre metas que as pessoas possam considerar (mediante argumentos t&eacute;cnicos e cient&iacute;ficos) dif&iacute;ceis de executar, ou inadequadas, e o caso de USF que desejam contratar n&iacute;veis de servi&ccedil;o abaixo dos indicadores do CS de onde s&atilde;o origin&aacute;rias, como j&aacute; me tem sido relatado pelas ARS. S&atilde;o casos distintos, que t&ecirc;m de ser tratados de forma separada. Desde que se perceba que existe vontade pol&iacute;tica de colaborar apenas com uma contratualiza&ccedil;&atilde;o tecnicamente adequada, estarei dispon&iacute;vel para ouvir todos os argumentos apresentados. Quem est&aacute; a acompanhar a qualidade do processo de contratualiza&ccedil;&atilde;o com as USF e por que raz&atilde;o se verifica tanta discrep&acirc;ncia entre as v&aacute;rias regi&otilde;es? Este era um problema que subsistia e que temos vindo a tentar melhorar, desenvolvendo, no seio da ACSS, uma &aacute;rea de contratualiza&ccedil;&atilde;o para os CSP, que trabalha em estreita liga&ccedil;&atilde;o com os departamentos de contratualiza&ccedil;&atilde;o de cada uma das ARS. Este ano j&aacute; se verificou uma significativa aproxima&ccedil;&atilde;o de crit&eacute;rios e de normas, entre as v&aacute;rias ARS. Trata-se, por&eacute;m, de um trabalho intermin&aacute;vel, porque a realidade &eacute; sempre mais imaginativa do que as nossas solu&ccedil;&otilde;es e continuam a surgir novos desafios, anteriormente n&atilde;o ponderados. Ainda a prop&oacute;sito dos sistemas de informa&ccedil;&atilde;o&hellip; muitas das funcionalidades que estavam previstas para o SAM/SAPE continuam ausentes e a tutela nunca deixou claro se pretende uma integra&ccedil;&atilde;o do Alert com estes programas (e com outros utilizados nos CS). Quando ser&aacute; poss&iacute;vel ter um dispositivo inform&aacute;tico verdadeiramente funcional? Tenho de fazer uma divis&atilde;o entre aspectos ligados &agrave; infra-estrutura tecnol&oacute;gica e aqueles que dizem respeito aos dispositivos aplicacionais. Sobre os primeiros, espero que possamos chegar ao final de 2009 com uma verdadeira revolu&ccedil;&atilde;o nesta &aacute;rea. Estamos apenas dependentes de um visto do Tribunal de Contas, para finalizar o contrato da rede de nova gera&ccedil;&atilde;o para a Sa&uacute;de, que constituir&aacute; um paradigma na velocidade de transmiss&atilde;o de dados, at&eacute; agora desconhecido. Com este programa, ser&aacute; poss&iacute;vel colocar fibra &oacute;ptica em todos os CS e extens&otilde;es com mais de cinco mil utentes. Ou seja, por esta via atinge-se uma largura de banda incomparavelmente superior &agrave; actual (o padr&atilde;o ser&aacute; de aproximadamente 100 megabits, na maior parte dos locais). Associado a esta novidade, estamos a trabalhar no Minist&eacute;rio da Sa&uacute;de na contrata&ccedil;&atilde;o de um novo data center para o Servi&ccedil;o Nacional de Sa&uacute;de, de modo a que se possa usufruir de todas as vantagens de uma rede mais capaz, sem factores limitativos. Ficaremos, deste modo, numa das primeiras linhas &agrave; escala europeia, no desenvolvimento de uma infra-estrutura tecnol&oacute;gica na &aacute;rea da Sa&uacute;de. Mas no &acirc;mbito das aplica&ccedil;&otilde;es, o panorama &eacute; menos positivo&hellip; Bem, o problema das aplica&ccedil;&otilde;es ser&aacute; porventura mais sentido pelos profissionais. Aquilo que poderei dizer &eacute; o seguinte: estamos a completar um sistema de certifica&ccedil;&atilde;o para as aplica&ccedil;&otilde;es dos CSP, que tornar&aacute; tudo mais transparente e que, espero, possa ser divulgado durante o m&ecirc;s de Abril. Como se sabe, temos tamb&eacute;m em curso uma discuss&atilde;o p&uacute;blica que parte de um estudo sobre a viabilidade tecnol&oacute;gica e econ&oacute;mico-financeira do SAM/SAPE. O debate est&aacute; a decorrer e eu n&atilde;o quero antecipar conclus&otilde;es, mas certamente que o processo nos permitir&aacute; tomar decis&otilde;es claras, descortin&aacute;veis por todos. Ser&aacute; ent&atilde;o com base no estudo, exclusivamente, que a tutela escolher&aacute; o rumo para o SAM/SAPE? As op&ccedil;&otilde;es s&atilde;o as conhecidas (est&atilde;o descritas no estudo) e a &uacute;nica garantia &eacute; a de que caso se opte pela continuidade do SAM/SAPE, a aplica&ccedil;&atilde;o ser&aacute; &uacute;nica. N&atilde;o faz qualquer sentido que os sistemas de informa&ccedil;&atilde;o para m&eacute;dicos e enfermeiros existam em separado. Tamb&eacute;m ter&aacute; de ser definido &ndash; se o Minist&eacute;rio optar pela manuten&ccedil;&atilde;o da aplica&ccedil;&atilde;o &ndash; qual o modelo de desenvolvimento da mesma (evolu&ccedil;&atilde;o em outsourcing, concess&atilde;o ou venda a entidade externa). Penso que at&eacute; ao final de Mar&ccedil;o teremos as condi&ccedil;&otilde;es para tomar uma decis&atilde;o concludente sobre esta mat&eacute;ria e n&atilde;o escondo que temos feito alguma reflex&atilde;o, interna, sobre as hip&oacute;teses que est&atilde;o em cima da mesa. E em rela&ccedil;&atilde;o ao uso integrado do Alert P1? Acredito que tamb&eacute;m durante o m&ecirc;s de Mar&ccedil;o a interac&ccedil;&atilde;o entre o SAM e o Alert P1 esteja conclu&iacute;da, altera&ccedil;&atilde;o que ir&aacute; abranger uma elevad&iacute;ssima percentagem dos utilizadores. &Eacute; ainda previs&iacute;vel que a ACSS possa disponibilizar, rapidamente, &agrave;s empresas de mercado que comercializam os outros sistemas em funcionamento no SNS (MedicineOne e VitaCare) as informa&ccedil;&otilde;es de cariz t&eacute;cnico essenciais para que a integra&ccedil;&atilde;o se fa&ccedil;a com as restantes aplica&ccedil;&otilde;es. Ou seja, no final de 2009, todos os profissionais dever&atilde;o puder beneficiar deste conjunto de melhorias, que resultam da combina&ccedil;&atilde;o de uma nova rede e de altera&ccedil;&otilde;es efectuadas &agrave; forma como as aplica&ccedil;&otilde;es comunicam entre si. Devo apenas salientar (at&eacute; pela aprendizagem que fui fazendo) as dificuldades que est&atilde;o inerentes &agrave; contrata&ccedil;&atilde;o p&uacute;blica. O nosso pa&iacute;s tem caracter&iacute;sticas sui generis, uma das quais passa por reclamar concursos p&uacute;blicos para todas as movimenta&ccedil;&otilde;es do Estado (o que &eacute;, do ponto de vista da transpar&ecirc;ncia, recomend&aacute;vel), que depois geram uma massa de descontentes. Raramente quem concorre e &eacute; preterido se conforma com as decis&otilde;es tomadas. O que nos pode dizer sobre o m&oacute;dulo estat&iacute;stico do SAM? Este m&oacute;dulo permite o acesso de cada profissional a dados relevantes e est&aacute; j&aacute; em plena produ&ccedil;&atilde;o. J&aacute; foi distribu&iacute;do o manual de instru&ccedil;&otilde;es durante a reuni&atilde;o de directores executivos de ACES e penso que na Administra&ccedil;&atilde;o Regional de Sa&uacute;de de Lisboa e Vale do Tejo, inclusive, j&aacute; foi realizada a forma&ccedil;&atilde;o dos profissionais, preparando-os para o uso do m&oacute;dulo. A ideia central que desejo transmitir &eacute; a de que o m&oacute;dulo estat&iacute;stico do SAM est&aacute; tecnologicamente pronto e vai ser disponibilizado muito em breve. Depois h&aacute; o m&oacute;dulo de indicadores, que se tem revelado um pouco mais complexo de montar, na sua vers&atilde;o aperfei&ccedil;oada. Ainda assim, as informa&ccedil;&otilde;es que tenho, levam-me a afirmar que, no muito curto prazo, tamb&eacute;m ele estar&aacute; dispon&iacute;vel no terreno. Passemos, ent&atilde;o, ao dossier unidades locais de sa&uacute;de (ULS). Pretende o governo manter a organiza&ccedil;&atilde;o aut&oacute;noma ao n&iacute;vel dos CSP, dentro das ULS, atrav&eacute;s do modelo ACES? As recentes portarias assinadas pelo governo &ndash; para cada uma das regi&otilde;es de sa&uacute;de &ndash; criam todos os ACES previstos, excepto aqueles que deveriam ficar dentro das ULS. &Eacute; um pouco estranho&hellip; dir-se-ia que h&aacute; um esp&iacute;rito de contra-reforma! Nada disso. Na verdade, o governo acaba de aprovar um decreto-lei que vem precisamente clarificar o paradigma de ACES a criar dentro das ULS. O que a&iacute; vem expresso &eacute; muito simples: nas ULS, a organiza&ccedil;&atilde;o ao n&iacute;vel dos CSP ter&aacute; de ser similar &agrave; que pudemos encontrar fora delas. Ou seja, os ACES dentro das ULS ter&atilde;o de obedecer aos mesmos princ&iacute;pios que regem os restantes agrupamentos. As unidades funcionais dos agrupamentos ser&atilde;o com certeza iguais, talvez com alguns ajustes no que respeita &agrave;s Unidades de Apoio &agrave; Gest&atilde;o, pela pr&oacute;pria din&acirc;mica interna das ULS e da sua gest&atilde;o integrada de recursos. Nas ULS, a direc&ccedil;&atilde;o cl&iacute;nica ser&aacute;, de facto, conjunta e exercida em paridade por directores cl&iacute;nicos de ACES e da &aacute;rea hospitalar? &Eacute; isso que est&aacute; determinado pelos diplomas, que deixam bem clara a obrigatoriedade de existir um director cl&iacute;nico para os CSP. Julgo que h&aacute; muitas pessoas neste pa&iacute;s que continuam a fazer um grande alarido em torno de mat&eacute;rias que t&ecirc;m um peso relativo, no &acirc;mbito da reformula&ccedil;&atilde;o do sector da Sa&uacute;de e dos CSP. Relembro que as ULS abarcam, neste momento, apenas perto de 8% da popula&ccedil;&atilde;o e que n&atilde;o est&atilde;o dispon&iacute;veis avalia&ccedil;&otilde;es sustentadas sobre o modelo. Mas o seu colega de governo, Dr. Francisco Ramos, j&aacute; veio afirmar publicamente que o modelo ULS &eacute; para disseminar no territ&oacute;rio e que em breve haveria novidades nesse campo. Quem est&aacute; de fora poder&aacute; especular sobre vis&otilde;es discordantes dentro do Minist&eacute;rio, uma esp&eacute;cie de guerra surda&hellip; N&atilde;o. A ideia que est&aacute; por detr&aacute;s das unidades locais de sa&uacute;de &eacute;, em si mesma, muito positiva. Trata-se de um modelo atraente, para o qual ainda n&atilde;o encontr&aacute;mos par em termos de efic&aacute;cia, pese embora as v&aacute;rias solu&ccedil;&otilde;es informais de articula&ccedil;&atilde;o hospital/centro de sa&uacute;de j&aacute; tentadas. O problema &eacute; que ainda n&atilde;o detemos avalia&ccedil;&otilde;es seguras sobre as mais-valias do modelo, devido &agrave; aus&ecirc;ncia de uma massa cr&iacute;tica. Por isso, o intuito do governo ser&aacute; fechar o actual ciclo de ULS com mais duas ou tr&ecirc;s estruturas desta natureza e partir da&iacute; para um per&iacute;odo de avalia&ccedil;&atilde;o sistematizada. N&atilde;o lhe parece imprudente a aposta num modelo que n&atilde;o tem qualquer registo de monitoriza&ccedil;&atilde;o, cuja &uacute;nica experi&ecirc;ncia com alguma longevidade ocorre em Matosinhos (e que n&atilde;o &eacute; do agrado geral)? Sem a tal massa cr&iacute;tica de que falei, sem um n&uacute;mero razo&aacute;vel de ULS, tamb&eacute;m n&atilde;o haveria nada para comparar e para avaliar! &Eacute; certo que a experi&ecirc;ncia de Matosinhos n&atilde;o &eacute; bem vista por alguns profissionais, mas tamb&eacute;m conhe&ccedil;o opini&otilde;es divergentes, que se mostram satisfeitas com a integra&ccedil;&atilde;o conseguida. Acima de tudo, penso que &eacute; importante n&atilde;o entrar neste debate fazendo uso de argumentos dogm&aacute;ticos. Relativamente aos perigos da subalterniza&ccedil;&atilde;o dos cuidados de sa&uacute;de prim&aacute;rios, face &agrave; &aacute;rea hospitalar, eu sei que preocupam muitas pessoas. O que teremos de fazer &eacute; manter-nos vigilantes e desenvolver os dispositivos necess&aacute;rios, dentro das organiza&ccedil;&otilde;es, para que este fantasma n&atilde;o passe disso mesmo.

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