Jornal Médico - Reforma dos CSP: Um dos principais progressos na governação da Saúde

Foi apresentado o mais recente relat&oacute;rio do OPSS, intitulado 10 anos de OPSS e 30 anos de SNS - Raz&otilde;es para Continuar... A reforma dos servi&ccedil;os de sa&uacute;de - particularmente a dos cuidados de sa&uacute;de prim&aacute;rios -, a lei do tabaco, as melhorias nas listas de espera cir&uacute;rgicas e a revitaliza&ccedil;&atilde;o dos processos de contratualiza&ccedil;&atilde;o s&atilde;o os quatro grandes progressos na governa&ccedil;&atilde;o da Sa&uacute;de, registados nos &uacute;ltimos anos. Esta &eacute; uma das conclus&otilde;es do mais recente relat&oacute;rio do Observat&oacute;rio Portugu&ecirc;s dos Sistemas de Sa&uacute;de, intitulado 10 anos de OPSS e 30 anos de SNS - Raz&otilde;es para Continuar. Mas esta avalia&ccedil;&atilde;o n&atilde;o se faz apenas de progressos... As falhas sist&eacute;micas e os aspectos complexos tamb&eacute;m merecem a aten&ccedil;&atilde;o do OPSS, que alerta para problemas como a falta de planeamento estrat&eacute;gico de longo prazo (que compromete a disponibilidade dos recursos humanos), a fraca componente anal&iacute;tica (nomeadamente, no que toca &agrave; pol&iacute;tica do medicamento) ou a aus&ecirc;ncia de um centro inteligente de an&aacute;lise e direc&ccedil;&atilde;o estrat&eacute;gica na governa&ccedil;&atilde;o da sa&uacute;de &Agrave; semelhan&ccedil;a das edi&ccedil;&otilde;es anteriores, o Relat&oacute;rio de Primavera de 2009 do Observat&oacute;rio Portugu&ecirc;s dos Sistemas de Sa&uacute;de (OPSS) tem como principal objectivo analisar os "processos da governa&ccedil;&atilde;o da sa&uacute;de" em Portugal, de forma a "esclarecer os principais actores sobre aspectos cr&iacute;ticos da evolu&ccedil;&atilde;o do sistema de sa&uacute;de, instigando-os assim a contribu&iacute;rem positivamente para a sua melhoria". Resultante de uma parceria entre a Escola Nacional de Sa&uacute;de P&uacute;blica, a Faculdade de Economia da Universidade de Coimbra /Centro de Estudos e Investiga&ccedil;&atilde;o em Sa&uacute;de da Universidade de Coimbra e o Instituto Superior de Servi&ccedil;o Social do Porto, a an&aacute;lise do OPSS marca, este ano, uma d&eacute;cada de exist&ecirc;ncia do Observat&oacute;rio e os 30 anos do Servi&ccedil;o Nacional de Sa&uacute;de (SNS). E n&atilde;o ser&aacute;, de todo, incorrecto afirmar que, face &agrave;s an&aacute;lises anteriores, este 9&ordm; Relat&oacute;rio surge imbu&iacute;do de um esp&iacute;rito mais optimista, que se projecta sobre o futuro do sistema de sa&uacute;de portugu&ecirc;s. Para tal, basta atentar no t&iacute;tulo do documento - Raz&otilde;es para Continuar - para perceb&ecirc;-lo... Ou avan&ccedil;ar para as conclus&otilde;es, onde o OPSS identifica, claramente, quatro &aacute;reas de progresso na governa&ccedil;&atilde;o da Sa&uacute;de. S&atilde;o elas: a reforma dos cuidados de sa&uacute;de prim&aacute;rios (CSP), a implementa&ccedil;&atilde;o da lei do tabaco, a melhoria nas listas de espera para cirurgia e a revitaliza&ccedil;&atilde;o dos processos de contratualiza&ccedil;&atilde;o. O Relat&oacute;rio Primavera de 2009 pretende ir al&eacute;m da observa&ccedil;&atilde;o e avalia&ccedil;&atilde;o do &uacute;ltimo ano no sector da sa&uacute;de, reflectindo e procurando compreender o peso das cr&iacute;ticas cont&iacute;nuas feitas pelo OPSS ao longo de 10 anos nas transforma&ccedil;&otilde;es operadas em Portugal pelos players na &aacute;rea da sa&uacute;de. Para Constantino Sakellarides, um dos coordenadores desta an&aacute;lise, "importa ressalvar que as mudan&ccedil;as em sa&uacute;de n&atilde;o acontecem a curto prazo, mas sim no m&eacute;dio prazo. Assim sendo, a influ&ecirc;ncia do relat&oacute;rio na sa&uacute;de em Portugal come&ccedil;a agora a tornar-se vis&iacute;vel, da&iacute; a import&acirc;ncia de um balan&ccedil;o ap&oacute;s 10 anos de observa&ccedil;&otilde;es." Por sua vez, Ana Escoval defende que "a recolha e sistematiza&ccedil;&atilde;o de informa&ccedil;&atilde;o e a sua disponibiliza&ccedil;&atilde;o p&uacute;blica s&atilde;o um contributo importante para estimular a discuss&atilde;o assente em evid&ecirc;ncia e, desta forma, contribuir para reflex&otilde;es e, porque n&atilde;o, decis&otilde;es mais sustentadas e de maior efectividade" Na &oacute;ptica do coordenador do OPSS, Pedro Lopes Ferreira, "criar mais valor e fazer mais e melhor com os recursos existentes &eacute; o que, j&aacute; hoje, come&ccedil;a a distinguir os sistemas e as organiza&ccedil;&otilde;es de sa&uacute;de. Em Portugal, isso &eacute; bem evidente nos CSP, provavelmente, porque neste sector &eacute; mais vis&iacute;vel a exist&ecirc;ncia de uma estrat&eacute;gia de sa&uacute;de dialogante com os cidad&atilde;os, com os profissionais e com a pr&oacute;pria administra&ccedil;&atilde;o". Constantino Sakellarides, coordenador da an&aacute;lise, ressalva que "as mudan&ccedil;as em sa&uacute;de n&atilde;o acontecem a curto, mas sim,a m&eacute;dio prazo. Assim sendo, a influ&ecirc;ncia dos relat&oacute;rios do OPSS na sa&uacute;de em Portugal come&ccedil;a agora a tornar-se vis&iacute;vel, da&iacute; a import&acirc;ncia de um balan&ccedil;o ap&oacute;s 10 anos de observa&ccedil;&otilde;es" CSP: Dois pesos, duas medidas? Sobre a reforma dos CSP - e utilizando como refer&ecirc;ncia o Relat&oacute;rio do Grupo Consultivo para os Cuidados de Sa&uacute;de Prim&aacute;rios, Acontecimento Extraordin&aacute;rio, de Fevereiro de 2009 - o OPSS destaca a forma como os mais de tr&ecirc;s mil profissionais de sa&uacute;de, correspondendo &agrave;s 170 unidades de sa&uacute;de familiar (USF) actualmente em actividade, com mais de dois milh&otilde;es de utentes potencias, "est&atilde;o a criar no terreno verdadeiros servi&ccedil;os de sa&uacute;de de proximidade com qualidade, modificando a forma como se relacionam: com o cidad&atilde;o (facilitando drasticamente o acesso); entre profissionais (forma&ccedil;&atilde;o de pequenas equipas coesas e solid&aacute;rias e intersubstitui&ccedil;&atilde;o); com a administra&ccedil;&atilde;o (autonomia com responsabilidade, atrav&eacute;s de um processo de contratualiza&ccedil;&atilde;o do desempenho)". De acordo com os investigadores do Observat&oacute;rio, esta reforma - "feita essencialmente de baixo para cimadescongelamento perif&eacute;rico - representa uma altera&ccedil;&atilde;o profunda na organiza&ccedil;&atilde;o dos servi&ccedil;os de sa&uacute;de, constituindo um exemplo de inova&ccedil;&otilde;es desej&aacute;veis no conjunto da administra&ccedil;&atilde;o p&uacute;blica portuguesa. &Eacute; desej&aacute;vel que as principais caracter&iacute;sticas deste modelo se difundam o mais rapidamente poss&iacute;vel ao conjunto dos servi&ccedil;os de sa&uacute;de portugueses", preconizam os redactores do documento. "Est&aacute; actualmente em curso no pa&iacute;s "um verdadeiro laborat&oacute;rio vivo para o sistema ci&ecirc;ncia, a administra&ccedil;&atilde;o p&uacute;blica, a promo&ccedil;&atilde;o da inova&ccedil;&atilde;o, o plano tecnol&oacute;gico, a articula&ccedil;&atilde;o da sa&uacute;de com os poderes aut&aacute;rquicos, o ensino/aprendizagem", apontam os redactores do OPSS. As aprecia&ccedil;&otilde;es do OPSS sobre a reforma dos CSP apoiam-se, tamb&eacute;m, nos resultados do estudo da satisfa&ccedil;&atilde;o dos profissionais e utentes das unidades familiares (Junho de 2009): para os utilizadores das USF observam-se taxas de satisfa&ccedil;&atilde;o de 76,5% para a rela&ccedil;&atilde;o que estabelecem com m&eacute;dicos e enfermeiros, de 74,5% para os cuidados m&eacute;dicos a&iacute; prestados, de 69,2% para a organiza&ccedil;&atilde;o dos servi&ccedil;os; no que diz respeito aos profissionais as taxas de satisfa&ccedil;&atilde;o foram de 77,6% para a qualidade dos cuidados prestados nas USF, de 72,2% para a qualidade da USF como local de trabalho, de 81,1% para o desempenho destas unidades na melhoria da qualidade dos cuidados prestados. Os n&iacute;veis de satisfa&ccedil;&atilde;o mais baixos observados dizem respeito aos vencimentos auferidos (48,6%) e &agrave;s instala&ccedil;&otilde;es e equipamentos (61,4%). Apesar dos progressos no que toca aos CSP, o OPSS deixa um alerta: "a coexist&ecirc;ncia no terreno de USF e de unidades tradicionais cria hoje importantes desigualdades de acesso a CSP de qualidade no pa&iacute;s". E apesar desta situa&ccedil;&atilde;o ser inevit&aacute;vel num processo de transforma&ccedil;&atilde;o genu&iacute;na dos servi&ccedil;os de sa&uacute;de como &eacute; este, refere o documento, "torna-se necess&aacute;rio estabelecer explicitamente um prazo razo&aacute;vel para completar esta transforma&ccedil;&atilde;o para o conjunto da popula&ccedil;&atilde;o portuguesa". Listas de espera cir&uacute;rgica: li&ccedil;&atilde;o apreendida! Ao longo de quase uma d&eacute;cada, no que respeita &agrave;s esperas cir&uacute;rgicas, o OPSS tem insistido, com alguns resultados, em dois pontos essenciais: a import&acirc;ncia de uma grande transpar&ecirc;ncia informativa, proporcionando-se a todos os interessados f&aacute;cil acesso &agrave; informa&ccedil;&atilde;o sobre esperas cir&uacute;rgicas por patologia e hospital (acompanhada pelas necess&aacute;rias auditorias aos sistemas de informa&ccedil;&atilde;o que asseguram a qualidade da informa&ccedil;&atilde;o disponibilizada); a necessidade do sistema pol&iacute;tico n&atilde;o utilizar imprudentemente as esperas cir&uacute;rgicas como armas de confronto pol&iacute;tico. "Depois de um per&iacute;odo particularmente infeliz nesta mat&eacute;ria, parece que a li&ccedil;&atilde;o da experi&ecirc;ncia foi finalmente apreendida", refere o 9&ordm; Relat&oacute;rio do OPSS. Dados de 1999 mostram que havia 86.500 doentes em espera para uma cirurgia para al&eacute;m do tempo considerado clinicamente aceit&aacute;vel (em m&eacute;dia, o tempo de espera era superior a 121 dias). Hoje, e ap&oacute;s implementa&ccedil;&atilde;o de v&aacute;rios programas organizados de combate a estas listas, o n&uacute;mero de doentes em espera &eacute; de 174.179 doentes (em 31/12/2008 - menos 12% do que em 31/12/2007), enquanto a moda da espera se situava no intervalo de 61-120 dias. No que toca &agrave; contratualiza&ccedil;&atilde;o - outro ponto forte da governa&ccedil;&atilde;o da Sa&uacute;de, segundo o Relat&oacute;rio de Primavera 2009 - "embora ainda lhe falte uma componente importante que se prende com o investimento nos resultados em sa&uacute;de (outcomes) e, consequentemente, a explicita&ccedil;&atilde;o da cria&ccedil;&atilde;o de valor para os cidad&atilde;os, o desenvolvimento e a implementa&ccedil;&atilde;o da contratualiza&ccedil;&atilde;o, ainda que pautada por uma evolu&ccedil;&atilde;o lenta, tem permitido incorporar uma nova perspectiva de gest&atilde;o em sa&uacute;de que visa promover a qualidade e a efici&ecirc;ncia dos cuidados, contribuindo, ainda, de forma decisiva para um maior rigor, transpar&ecirc;ncia e responsabiliza&ccedil;&atilde;o do sistema", pode ler-se no documento agora apresentado. Como ultrapassar os problemas "cr&oacute;nicos"? Ao procurar resumir as falhas sist&eacute;micas da governa&ccedil;&atilde;o - aquelas que persistem independentemente de quem governa e das pol&iacute;ticas que s&atilde;o adoptadas - h&aacute; aspectos que se tornam particularmente salientes aos olhos dos investigadores do OPSS, como a aus&ecirc;ncia persistente de um centro tang&iacute;vel de an&aacute;lise e direc&ccedil;&atilde;o estrat&eacute;gica na sa&uacute;de. "Apesar da grande complexidade do sector da sa&uacute;de, da sua import&acirc;ncia para a popula&ccedil;&atilde;o, da sensibilidade das mat&eacute;rias que trata, da grande influ&ecirc;ncia social das profiss&otilde;es e agentes econ&oacute;micos que nele se movem, do volume or&ccedil;amental que movimenta, da extens&atilde;o dos servi&ccedil;os p&uacute;blicos que &eacute; necess&aacute;rio gerir, o investimento na qualidade, especificidade e necessidades instrumentais da governa&ccedil;&atilde;o da sa&uacute;de &eacute;cronicamente quase inexistente", refere o OPSS, apontando as consequ&ecirc;ncias deste cen&aacute;rio. Neste sentido, o Relat&oacute;rio alerta para a falta de planeamento estrat&eacute;gico de longo prazo - indispens&aacute;vel para assegurar a disponibilidade dos recursos humanos da sa&uacute;de necess&aacute;rios - que &eacute; "respons&aacute;vel pelos conhecidos desequil&iacute;brios que o pa&iacute;s actualmente padece nesta mat&eacute;ria, nomeadamente o acentuado envelhecimento da popula&ccedil;&atilde;o m&eacute;dica do pa&iacute;s e o aproveitamento pouco adequado dos profissionais de enfermagem que o pa&iacute;s tem formado". O medicamento, pela sua relev&acirc;ncia como tecnologia terap&ecirc;utica essencial e pela propor&ccedil;&atilde;o nos gastos p&uacute;blicos e privados com a sa&uacute;de, &eacute; outro dos temas que, desde o in&iacute;cio, tem merecido destaque nas an&aacute;lises do OPSS. Neste dom&iacute;nio, os investigadores do OPSS sustentam que "uma governa&ccedil;&atilde;o inteligente da sa&uacute;de ter&aacute; que se basear numa forte componente anal&iacute;tica" e questionam: "como &eacute; poss&iacute;vel estabelecer objectivos concretos e amplamente partilhados para melhorar o bom uso do medicamento, sem uma an&aacute;lise e divulga&ccedil;&atilde;o cont&iacute;nuas sobre a situa&ccedil;&atilde;o no pa&iacute;s neste dom&iacute;nio?". A an&aacute;lise deste ano permite ainda concluir que, "apesar de se observarem ligeiras melhorias na prescri&ccedil;&atilde;o no ambulat&oacute;rio das cefalosporinas de 3&ordf; gera&ccedil;&atilde;o, os padr&otilde;es de prescri&ccedil;&atilde;o observados em Portugal para estes antibi&oacute;ticos n&atilde;o s&atilde;o aceit&aacute;veis sob o ponto de vista das boas pr&aacute;ticas m&eacute;dicas e da sa&uacute;de p&uacute;blica, para al&eacute;m de, pelo seu pre&ccedil;o, n&atilde;o obedecerem a qualquer racionalidade econ&oacute;mica". Outro dos aspectos "mais pol&eacute;micos e polarizadores da governa&ccedil;&atilde;o da sa&uacute;de", no entender dos peritos do Observat&oacute;rio, &eacute; a concep&ccedil;&atilde;o e a implementa&ccedil;&atilde;o das parcerias p&uacute;blico-privadas (PPP) na sa&uacute;de. Durante v&aacute;rios anos, o OPSS alertou para o facto de as PPP terem sido implementadas sem ter sido feito um debate sobre a sua fundamenta&ccedil;&atilde;o e sem uma estimativa rigorosa do impacto a longo prazo desta medida no sistema de sa&uacute;de portugu&ecirc;s. Para al&eacute;m disso, a estrutura questionou as mais-valias deste modelo aconselhando pondera&ccedil;&atilde;o, necessidade de transpar&ecirc;ncia e revis&atilde;o de compromissos que pusessem em causa os interesses de sa&uacute;de dos cidad&atilde;os. J&aacute; este ano, o Tribunal de Contas analisou as PPP e deu fundamento &agrave;s preocupa&ccedil;&otilde;es levantadas pelo OPSS. Segundo o relat&oacute;rio de auditoria ao programa de PPP de primeira vaga, "o Estado decidiu implementar um programa complexo sem paralelo no campo internacional e sem recorrer a um projecto-piloto que possibilitasse testar o modelo, o que levou a que diversas fragilidades do projecto apenas fossem verificadas na fase de avalia&ccedil;&atilde;o de propostas". O relat&oacute;rio concluiu, ainda, que "nenhum dos objectivos da contrata&ccedil;&atilde;o inicialmente definidos foi conclu&iacute;do &agrave; data do termo da auditoria, o que mostra a inefic&aacute;cia do Estado em produzir benef&iacute;cios tanto para os utentes como para o pr&oacute;prio Estado", cita a an&aacute;lise do OPSS. OPSS em risco? Transpar&ecirc;ncia e financiamento precisam-se! No decurso dos &uacute;ltimos dez anos, salienta o OPSS, todos os governos convidados para assistir e participar na apresenta&ccedil;&atilde;o do Relat&oacute;rio de Primavera do OPSS, t&ecirc;m aceitado faz&ecirc;-lo atrav&eacute;s do Ministro da Sa&uacute;de, ou excepcionalmente atrav&eacute;s dos Secret&aacute;rios de Estado. "Est&aacute; ainda por fazer a an&aacute;lise detalhada dessa participa&ccedil;&atilde;o. Parece, no entanto, ser desde j&aacute; poss&iacute;vel observar que a aceita&ccedil;&atilde;o deste processo de an&aacute;lise e comunica&ccedil;&atilde;o por parte dos agentes pol&iacute;ticos e sociais tem melhorado progressivamente no decurso dos &uacute;ltimos anos", reconhecem os peritos do OPSS. No entanto, advertem, "os exerc&iacute;cios da an&aacute;lise e comunica&ccedil;&atilde;o sobre a governa&ccedil;&atilde;o da sa&uacute;de em Portugal que o OPSS tem vindo a realizar anualmente mant&ecirc;m ainda importantes limita&ccedil;&otilde;es". Estas decorrem essencialmente "da n&atilde;o realiza&ccedil;&atilde;o das expectativas do OPSS quanto aos desenvolvimentos metodol&oacute;gicos e comunicacionais, considerados necess&aacute;rios para uma evolu&ccedil;&atilde;o satisfat&oacute;ria deste projecto". Na opini&atilde;o dos especialistas, essa situa&ccedil;&atilde;o &eacute; furto do "conservadorismo do sistema de ci&ecirc;ncia portugu&ecirc;s, que continua a n&atilde;o financiar investiga&ccedil;&atilde;o em pol&iacute;ticas e servi&ccedil;os de sa&uacute;de". Uma situa&ccedil;&atilde;o que, a continuar a verificar-se, "ir&aacute; seguramente p&ocirc;r em risco a exist&ecirc;ncia do OPSS a muito curto prazo", alertam. Falhas sist&eacute;micas - Aus&ecirc;ncia de um centro inteligente de an&aacute;lise e direc&ccedil;&atilde;o estrat&eacute;gica - Falta de planeamento estrat&eacute;gico a longo prazo (recursos humanos) - Fraca componente anal&iacute;tica (pol&iacute;tica do medicamento) - Implementa&ccedil;&atilde;o das PPP Aspectos complexos - Envelhecimento, depend&ecirc;ncia e sa&uacute;de - Tuberculose pulmonar - Sustentabilidade pol&iacute;tica, econ&oacute;mica e financeira dos sistemas de protec&ccedil;&atilde;o social - Estrat&eacute;gias locais de sa&uacute;de; maior envolvimento dos cidad&atilde;os &Aacute;reas de progresso - Reforma dos CSP - Implementa&ccedil;&atilde;o da lei do tabaco - Melhoria nas listas de espera cir&uacute;rgicas - Revitaliza&ccedil;&atilde;o dos processos de contratualiza&ccedil;&atilde;o

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