Jornal Médico - USF: uma janela de oportunidades

O momento que se vive no nosso Pa&iacute;s - com uma reforma profunda a decorrer nos CSP e tamb&eacute;m na Sa&uacute;de Mental - &eacute; prop&iacute;cio &agrave; cria&ccedil;&atilde;o de sinergias entre as duas &aacute;reas, garante o psiquiatra, garante o Coordenador Nacional da Sa&uacute;de Mental. No pr&oacute;ximo dia 10 de Outubro comemora-se o Dia Mundial da Sa&uacute;de Mental. Em Portugal, a efem&eacute;ride ser&aacute; assinalada com uma confer&ecirc;ncia subordinada ao tema Sa&uacute;de Mental nos Cuidados Prim&aacute;rios: Melhoria do tratamento e promo&ccedil;&atilde;o da Sa&uacute;de Mental. No evento, que juntar&aacute; especialistas da Medicina Geral e Familiar e da Psiquiatria/Sa&uacute;de Mental, ser&aacute; apresentada a vers&atilde;o portuguesa de um documento de trabalho elaborado pela WONCA e pela OMS, intitulado Integrating Mental Health into Primary Care: a global perspective. Em entrevista exclusiva ao M&eacute;dico de Fam&iacute;lia, o coordenador nacional para a Sa&uacute;de Mental, Jos&eacute; Caldas de Almeida revela que a obra descreve v&aacute;rias experi&ecirc;ncias - bem sucedidas - de articula&ccedil;&atilde;o entre os CSP e a Sa&uacute;de Mental, um pouco por todo o mundo. Exemplos que, de acordo com o respons&aacute;vel, poder&atilde;o ser inspiradores na escolha de modelos de integra&ccedil;&atilde;o para Portugal. No entender do professor de Psiquiatria, o momento que se vive no nosso Pa&iacute;s - com uma reforma profunda a decorrer nos CSP e tamb&eacute;m na Sa&uacute;de Mental - &eacute; prop&iacute;cio &agrave; cria&ccedil;&atilde;o de sinergias entre as duas &aacute;reas, em prol de uma melhor resposta &agrave;s necessidades dos doentes Jornal M&eacute;dico de Fam&iacute;lia - No pr&oacute;ximo dia 10 de Outubro comemora-se o Dia Mundial da Sa&uacute;de Mental. O que est&aacute; planeado, neste &acirc;mbito, para Portugal? Caldas de Almeida - Este ano, o tema ser&aacute; a articula&ccedil;&atilde;o entre cuidados de sa&uacute;de prim&aacute;rios (CSP) e Sa&uacute;de Mental (SM), uma necessidade h&aacute; muito reconhecida em Portugal e em todo o mundo...Actualmente, vivemos uma reforma ambiciosa e profunda dos CSP - com novos modelos de organiza&ccedil;&atilde;o - e, simultaneamente, uma reforma arrojada da Sa&uacute;de Mental. Seria uma pena se n&atilde;o se aproveitasse este momento &uacute;nico para criar novas sinergias e conseguir que a Medicina Geral e Familiar (MGF) desenvolva o seu enorme potencial no campo dos cuidados de sa&uacute;de mental. Na pr&aacute;tica, como se pode efectivar esta integra&ccedil;&atilde;o entre CSP e SM? Muitos anos de trabalho, desenvolvido um pouco por todo o mundo, no sentido de integrar a SM nos CPS, permitiu acumular uma experi&ecirc;ncia consider&aacute;vel, que se traduz em modelos diversos, adaptados &agrave;s condi&ccedil;&otilde;es espec&iacute;ficas de cada pa&iacute;s e de cada regi&atilde;o. &Eacute; interessante notar que nos &uacute;ltimos dois/tr&ecirc;s anos se verificou um reemergir do interesse sobre esta mat&eacute;ria, que culminou com a publica&ccedil;&atilde;o do livro da Organiza&ccedil;&atilde;o Mundial de Sa&uacute;de (OMS) e da Associa&ccedil;&atilde;o Mundial de M&eacute;dicos de Fam&iacute;lia (WONCA) - Integrating Mental Health into Primary Care: a global perspective. Nesta publica&ccedil;&atilde;o &eacute; relatado um conjunto de experi&ecirc;ncias bem sucedidas de integra&ccedil;&atilde;o entre CSP e SM, em variad&iacute;ssimas regi&otilde;es do globo. Pode ver-se, neste documento, toda a riqueza que neste momento existe, tanto a n&iacute;vel conceptual e de investiga&ccedil;&atilde;o, como a n&iacute;vel da avalia&ccedil;&atilde;o dos resultados destas diferentes experi&ecirc;ncias. Ao olhar para estas experi&ecirc;ncias conclui-se que podemos chegar ao mesmo fim - uma melhor integra&ccedil;&atilde;o entre as duas &aacute;reas de cuidados - de v&aacute;rias maneiras, dependendo tamb&eacute;m dos recursos e dos sistemas de sa&uacute;de adoptados. No seu entender, qual seria o modelo de articula&ccedil;&atilde;o entre CSP e SM mais exequ&iacute;vel para Portugal? J&aacute; ensai&aacute;mos v&aacute;rias formas de trabalhar esse n&iacute;vel. Realiz&aacute;mos muitas experi&ecirc;ncias, sobretudo nos anos 90, de esquemas de liga&ccedil;&atilde;o entre os servi&ccedil;os especializados de SM e os centros de sa&uacute;de (CS), que assumiram formas diferentes... Desde uma simples melhoria dos sistemas de refer&ecirc;ncia e de contra-refer&ecirc;ncia, at&eacute; modelos mais ambiciosos de equipas de SM a trabalharem junto dos CSP. Isto aconteceu, por exemplo, no meu departamento [departamento de Psiquiatria e Sa&uacute;de Mental do Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental (CHLO)], que desde cedo baseou muito da sua actividade em equipas de SM que trabalham na comunidade e nos CS (de Oeiras, de Carnaxide, da Parede). Uma esp&eacute;cie de consultoria de SM nos CS? Exactamente! A ideia deste modelo &eacute; mesmo essa. Haver uma consultoria e uma interliga&ccedil;&atilde;o com os CSP. Actualmente, com o desenvolvimento do Plano Nacional de Sa&uacute;de Mental (PNSM) - que pretende alcan&ccedil;ar a cobertura de todo o pa&iacute;s com Servi&ccedil;os Locais de Sa&uacute;de Mental (SLSM) - v&atilde;o ser criadas condi&ccedil;&otilde;es para que a liga&ccedil;&atilde;o entre SM e CSP possa ser aprofundada. O PNSM vai mais longe do que isso e estabelece como meta que os SLSM tenham programas espec&iacute;ficos para os doentes mentais graves e para as doen&ccedil;as mentais comuns (como a ansiedade e a depress&atilde;o). E tamb&eacute;m programas espec&iacute;ficos de preven&ccedil;&atilde;o, nomeadamente nas duas &aacute;reas da SM em que h&aacute; evid&ecirc;ncia mais s&oacute;lida da efic&aacute;cia da preven&ccedil;&atilde;o: suic&iacute;dio e problemas relacionados com o abuso do &aacute;lcool. Em todos estes dom&iacute;nios, a articula&ccedil;&atilde;o entre CSP e SM &eacute; muito importante. Por&eacute;m, &eacute; sobretudo na &aacute;rea da preven&ccedil;&atilde;o e do seguimento das doen&ccedil;as mentais comuns que o profundo envolvimento da MGF se reveste de ainda maior relevo. E at&eacute; mesmo nos programas referentes aos doentes mentais graves - ainda que sejam programas com uma especificidade psiqui&aacute;trica mais vincada -, a liga&ccedil;&atilde;o entre MGF e servi&ccedil;os especializados de Psiquiatria pode constituir uma mais-valia importante. Outra &aacute;rea da SM que tem sido bastante esquecida &eacute; a da doen&ccedil;a mental na inf&acirc;ncia e adolesc&ecirc;ncia. Hoje sabe-se que as crian&ccedil;as e os adolescentes t&ecirc;m problemas de sa&uacute;de mental (tanto ou mais do que os adultos). Tamb&eacute;m aqui h&aacute; um campo muito vasto para uma participa&ccedil;&atilde;o importante dos CSP. Eu diria que, em Portugal, o que se desenha &eacute; um aprofundamento dos esquemas de liga&ccedil;&atilde;o e de consultoria nos CS. E tenho a certeza de que os novos desenvolvimentos organizacionais ao n&iacute;vel dos CSP podem estimular novos programas de coopera&ccedil;&atilde;o em diversos locais. OS SLSM poderiam, por exemplo, ficar fisicamente instalados dentro de um Agrupamento de Centros de Sa&uacute;de (ACES)? Bom... Os SLSM t&ecirc;m uma hist&oacute;ria muito particular no nosso pa&iacute;s. O que aconteceu foi que, para o bem e para o mal, os Servi&ccedil;os Locais de Sa&uacute;de Mental n&atilde;o t&ecirc;m a sua base na comunidade, mas nos servi&ccedil;os de Psiquiatria dos Hospitais Gerais. A ideia n&atilde;o &eacute; a de que estes servi&ccedil;os fiquem l&aacute; fechados, mas, antes pelo contr&aacute;rio, que dediquem grande parte dos seus esfor&ccedil;os a um servi&ccedil;o mais centrado na comunidade. Um dos modelos que tem sido seguido, em determinados locais - no CHLO e no Hospital Amadora/Sintra, por exemplo -, &eacute; o de localizar grande parte do trabalho das equipas comunit&aacute;rias nas instala&ccedil;&otilde;es dos CS. A carteira adicional de servi&ccedil;os, prevista nas USF, pode ser, em alguns casos, uma porta aberta &agrave; integra&ccedil;&atilde;o da Sa&uacute;de Mental nos CSP? Parece-me muito positivo que isso aconte&ccedil;a. Apercebo-me de que h&aacute;, actualmente, um espa&ccedil;o muito grande de colabora&ccedil;&atilde;o a explorar, com a actual reforma dos CSP, e &eacute; bom que surjam desenvolvimentos diversos e modelos mais adequados &agrave;s necessidades dos nossos doentes. Olhando para o PNSM, como avalia a implementa&ccedil;&atilde;o desta ferramenta estrat&eacute;gica? Em primeiro lugar, acho que se provou que o PNSM &eacute; uma ferramenta indispens&aacute;vel se queremos desenvolver os cuidados de sa&uacute;de mental. Como tamb&eacute;m se demonstrou que se trata de um campo muito complexo que, ao contr&aacute;rio de outros, exige mudan&ccedil;as de paradigma ou reposicionamento de recursos... E que sem um plano estrat&eacute;gico ou uma ag&ecirc;ncia que o coordene, n&atilde;o se conseguir&aacute; chegar a lado nenhum... Sei que sou suspeito e parcial nesta avalia&ccedil;&atilde;o, mas acho que o PNSM est&aacute; bem feito... &Eacute; certo que teria ficado melhor, se tivesse havido mais tempo. Ainda assim, pode-se dizer que est&aacute; escorreito e rigoroso, visto que foi baseado numa an&aacute;lise bastante aprofundada dos dados que possu&iacute;amos. Com pouco mais de um ano de implementa&ccedil;&atilde;o [o PNSM foi aprovado em Mar&ccedil;o de 2008] j&aacute; assistimos a progressos enormes... Tais como? O lan&ccedil;amento de 24 projectos inovadores, em todo o Pa&iacute;s, no &acirc;mbito de incentivos financeiros para apoio a programas de SM. Em breve terminar&aacute; a segunda leva desta iniciativa, em que ser&atilde;o aprovados outros tantos projectos. Ficaremos com cerca de meia centena de projectos, distribu&iacute;dos por todo o Pa&iacute;s, todos muito centrados no lan&ccedil;amento de equipas de Sa&uacute;de Mental na comunidade. Em alguns deles, as equipas v&atilde;o trabalhar em conjunto com a MGF. Estamos a falar de um programa que imprime uma forte din&acirc;mica de interliga&ccedil;&atilde;o entre CSP e SM, permitindo formar equipas e adquirir equipamentos para projectos na comunidade. Outro aspecto positivo &eacute; o programa de forma&ccedil;&atilde;o de profissionais de SM em Sa&uacute;de Mental Comunit&aacute;ria. A primeira fase j&aacute; est&aacute; conclu&iacute;da e abrangeu profissionais de todo o Pa&iacute;s. Este projecto prossegue agora com ac&ccedil;&otilde;es de forma&ccedil;&atilde;o para as chefias dos servi&ccedil;os de sa&uacute;de. Igualmente importantes foram os desenvolvimentos nos tr&ecirc;s hospitais psiqui&aacute;tricos, cuja desactiva&ccedil;&atilde;o est&aacute; prevista e tem decorrido sem incidentes de maior e de forma c&eacute;lere. Ainda mais crucial, neste &acirc;mbito, &eacute; o facto de que se tem avan&ccedil;ado com a cria&ccedil;&atilde;o de alternativas. No in&iacute;cio de Setembro, foi aprovado pelo Governo a pe&ccedil;a legislativa que nos faltava para os Cuidados Continuados de Sa&uacute;de Mental. Vamos poder come&ccedil;ar a avan&ccedil;ar com uma parte muito importante do PNSM que consiste na cria&ccedil;&atilde;o de resid&ecirc;ncias e de equipas de interven&ccedil;&atilde;o no domic&iacute;lio. H&aacute; uma enorme lacuna a esse n&iacute;vel... Deix&aacute;mo-nos atrasar muit&iacute;ssimo... O que comprova a import&acirc;ncia da exist&ecirc;ncia de um PNSM. A Lei da Sa&uacute;de Mental, aprovada h&aacute; 10 anos, j&aacute; previa tudo isto, mas faltava um Plano para garantir a implementa&ccedil;&atilde;o no terreno. Agora que temos o PNSM, a Coordena&ccedil;&atilde;o, o Decreto-Lei dos Cuidados Continuados de Sa&uacute;de Mental (com financiamento previsto at&eacute; 2016) h&aacute; condi&ccedil;&otilde;es para se avan&ccedil;ar. Pode ent&atilde;o dizer-se que est&aacute; optimista? Sou realista... Sei que em Portugal estes processos s&atilde;o muito morosos e dependem de apoios pol&iacute;ticos. No entanto, acho que no &uacute;ltimo ano se deram passos muito importantes no sentido da consolida&ccedil;&atilde;o do PNSM. Houve avan&ccedil;os em projectos que estavam parados h&aacute; anos, como os SLSM no Hospital Garcia de Orta e em Tomar. Criaram-se novos servi&ccedil;os, como o de Caldas da Rainha. Para al&eacute;m disso, temos j&aacute; despachos que autorizam os fundos necess&aacute;rios para projectos importantes, esperados h&aacute; anos, como a constru&ccedil;&atilde;o do servi&ccedil;o de Psiquiatria em Beja ou as novas instala&ccedil;&otilde;es do servi&ccedil;o de SM do CHLO e um novo servi&ccedil;o de Psiquiatria em Santa Maria da Feira. Vamos ainda avan&ccedil;ar com as unidades de psiquiatria forense em Lisboa, Porto e Coimbra e com as unidades para doentes dif&iacute;ceis. Que mensagem deve ser enviada aos m&eacute;dicos de fam&iacute;lia, para os motivar para a necessidade de uma articula&ccedil;&atilde;o eficaz da Sa&uacute;de Mental com os CSP? Na CNSM, temos a consci&ecirc;ncia - porque conhecemos os dados epidemiol&oacute;gicos e de utiliza&ccedil;&atilde;o dos servi&ccedil;os - que quem efectivamente presta a maior parte dos cuidados de sa&uacute;de mental n&atilde;o s&atilde;o os psiquiatras, mas sim os MF. At&eacute; porque, culturalmente, ainda prevalece o estigma da ida ao psiquiatra... &Eacute; verdade, mas independentemente disso, os MF est&atilde;o na primeira linha do sistema de sa&uacute;de. Ora, sendo a preval&ecirc;ncia das doen&ccedil;as mentais t&atilde;o elevada, seria imposs&iacute;vel ter apenas servi&ccedil;os especializados a cuidar de todos os casos. Mais importante ainda &eacute; que no &acirc;mbito da MGF h&aacute; condi&ccedil;&otilde;es para poder oferecer aos doentes algo que os servi&ccedil;os de sa&uacute;de especializados n&atilde;o conseguem: acessibilidade, conhecimento de toda a fam&iacute;lia, liga&ccedil;&atilde;o do psicol&oacute;gico e do som&aacute;tico. Por tudo isto e n&atilde;o apenas porque os servi&ccedil;os especializados n&atilde;o t&ecirc;m capacidade - mas sobretudo pela pr&oacute;pria ess&ecirc;ncia da MGF enquanto especialidade m&eacute;dica - os MF s&atilde;o indispens&aacute;veis ao acompanhamento dos doentes mentais. No entanto, sabemos que h&aacute; ainda muito trabalho a fazer para melhorar esta articula&ccedil;&atilde;o entre SM e CSP. Por isso, nos pr&oacute;ximos anos, gostar&iacute;amos de poder trabalhar conjuntamente em actividades de forma&ccedil;&atilde;o e no desenho de programas mais sistematizados de articula&ccedil;&atilde;o. Durante muitos anos trabalh&aacute;mos na base da boa vontade. &Eacute; chegado o momento de termos programas mais estruturados, de preven&ccedil;&atilde;o do suic&iacute;dio, por exemplo, que definam claramente o campo de interven&ccedil;&atilde;o do MF e do psiquiatra. E quem diz preven&ccedil;&atilde;o do suic&iacute;dio, diz programas de tratamento de doen&ccedil;as mentais comuns. Porque muitas destas doen&ccedil;as s&atilde;o hoje tratadas atrav&eacute;s dos chamados "programas passo a passo", com crit&eacute;rios e linhas de actua&ccedil;&atilde;o previamente definidas. &Eacute; este o desafio que lan&ccedil;o aos MF.

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