Jornal Médico - Quando chega o enfermeiro de família?

Embora haja quem se considere (de nome, corpo e alma) um enfermeiro de fam&iacute;lia, a verdade &eacute; que este t&iacute;tulo... Embora haja quem se considere (de nome, corpo e alma) um enfermeiro de fam&iacute;lia, a verdade &eacute; que este t&iacute;tulo s&oacute; pode ser utilizado, nos dias que correm, por aproxima&ccedil;&atilde;o... Ou simpatia. Tudo porque a especializa&ccedil;&atilde;o ainda n&atilde;o &eacute; certificada, que o mesmo &eacute; dizer reconhecida, pela Ordem dos Enfermeiros. Se tudo correr bem, dizem os respons&aacute;veis desta institui&ccedil;&atilde;o, no arranque de 2010 passar&aacute; a estar Ao longo dos &uacute;ltimos anos, o modelo do enfermeiro de fam&iacute;lia (EF) - ou enfermeiro de Sa&uacute;de Familiar - preconizado pela Organiza&ccedil;&atilde;o Mundial de Sa&uacute;de (OMS) assumiu grande relevo nos debates sobre o actual estado dos cuidados de sa&uacute;de prim&aacute;rios (CSP) em Portugal. Sobretudo depois da explos&atilde;o do n&uacute;mero de unidades de sa&uacute;de familiar (USF) a funcionar no pa&iacute;s, servi&ccedil;os desenhados a pensar numa oferta de cuidados que tem a fam&iacute;lia (e n&atilde;o o doente isolado) como ponto de refer&ecirc;ncia. A urg&ecirc;ncia relativamente ao aparecimento de uma especializa&ccedil;&atilde;o em Sa&uacute;de da Fam&iacute;lia, no &acirc;mbito da Enfermagem, acentua-se ainda mais quando ombro a ombro com os enfermeiros trabalham, nos centros de sa&uacute;de (CS), m&eacute;dicos cujas aptid&otilde;es, experi&ecirc;ncia e defini&ccedil;&atilde;o de metas est&atilde;o desde h&aacute; muito focadas na vertente da fam&iacute;lia. M&eacute;dicos esses, cuja especialidade &eacute; reconhecida como aut&oacute;noma e &uacute;nica. Os m&eacute;dicos de fam&iacute;lia (MF) - para al&eacute;m de deterem um t&iacute;tulo de especialista - sabem de antem&atilde;o com que linhas se cose o seu of&iacute;cio. Os potenciais EF parecem, pelo contr&aacute;rio, refugiar-se ainda em poucas certezas (uma delas &eacute; a de que devem assumir responsabilidade por uma lista pr&eacute;-determinada de fam&iacute;lias, deixando para tr&aacute;s e em definitivo o trabalho &agrave; pe&ccedil;a, ou por programa de sa&uacute;de). Portugal atrasa-se na implementa&ccedil;&atilde;o do modelo Atrav&eacute;s do documento de enquadramento de pol&iacute;ticas na &aacute;rea da Sa&uacute;de denominado Health 21, aprovado em 1998, o Comit&eacute; Regional da OMS para a Europa introduziu o conceito do enfermeiro da fam&iacute;lia e, desde ent&atilde;o, o mesmo tem vindo a ser implementado em diversos pa&iacute;ses europeus. Em Portugal, apesar da enorme vontade dos enfermeiros que trabalham nos CSP, o n&uacute;mero de conquistas associadas a este modelo s&atilde;o limitadas. Se &eacute; bem verdade que o Decreto-Lei n&ordm; 298/2007, que fixa a organiza&ccedil;&atilde;o e funcionamento das USF, estabelece no seu artigo 9&ordm; que "a cada enfermeiro devem ser confiados os utentes correspondentes ao n&uacute;mero de 300 a 400 fam&iacute;lias por determinada &aacute;rea geogr&aacute;fica", &eacute; igualmente certo que os enfermeiros integrados nestas unidades carecem da faceta mais importante para completar a sua empreitada: uma &aacute;rea de especializa&ccedil;&atilde;o com perfil de compet&ecirc;ncias delimitado, consensual e reconhecido por todos. Este objectivo final depende, em muito, do trabalho que est&aacute; a ser realizado no interior da Ordem dos Enfermeiros (OE), com vista &agrave; cria&ccedil;&atilde;o da &aacute;rea de especializa&ccedil;&atilde;o de Sa&uacute;de da Fam&iacute;lia. Com base nos documentos e na reflex&atilde;o que tem vindo a gerar sobre esta mat&eacute;ria, a OE dever&aacute; em breve submeter a discuss&atilde;o p&uacute;blica as suas ideias sobre o perfil de EF. Depois, avan&ccedil;ar-se-&aacute; para as altera&ccedil;&otilde;es regulamentares que permitir&atilde;o dar corpo a esta especializa&ccedil;&atilde;o de Enfermagem. S&oacute; que atendendo aos timings (e ao calend&aacute;rio eleitoral que surge de permeio), ser&aacute; complicado que at&eacute; ao final de 2010 se possa encontrar o primeiro - e certificado - EF no terreno. Ordem trabalha e reflecte Maria Jo&atilde;o Monteiro (presidente da Comiss&atilde;o de Especialidade de Enfermagem Comunit&aacute;ria da OE) &eacute; a respons&aacute;vel pelo grupo que naquela institui&ccedil;&atilde;o tem vindo a preparar as balizas da &aacute;rea de especializa&ccedil;&atilde;o de Enfermagem de Sa&uacute;de Familiar, no &acirc;mbito de um novo modelo de desenvolvimento profissional do enfermeiro. Alguns documentos de relev&acirc;ncia para esta tem&aacute;tica, criados no seio da Ordem, como a proposta intitulada "Implementa&ccedil;&atilde;o e Consolida&ccedil;&atilde;o do Enfermeiro de Fam&iacute;lia em Portugal" -divulgada em 2005 - receberam o seu contributo activo. Tem igualmente participado, nos &uacute;ltimos anos, em iniciativas que visam debater dentro da classe o que deve ser e fazer, na realidade, um EF. Destaque, aqui, para os simp&oacute;sios sobre Enfermagem de Fam&iacute;lia organizados em Lisboa, Porto, Coimbra e nos A&ccedil;ores, com in&iacute;cio ainda em 2008. Segundo esta respons&aacute;vel da OE, "neste momento o modelo de desenvolvimento profissional da Enfermagem est&aacute; a evoluir, constituindo-se a Sa&uacute;de Familiar, desde j&aacute;, como uma &aacute;rea de especializa&ccedil;&atilde;o. Uma altera&ccedil;&atilde;o que decorre de mudan&ccedil;as em contextos demogr&aacute;ficos e epidemiol&oacute;gicos, mas sobretudo de um marco importante: a subscri&ccedil;&atilde;o, por parte do governo portugu&ecirc;s, da Declara&ccedil;&atilde;o de Munique. Neste documento, os governos assumem a import&acirc;ncia da nova figura do enfermeiro". Em complemento, o governo de S&oacute;crates apoiou internamente a afirma&ccedil;&atilde;o deste novo perfil profissional, facto que acentuou o clima pol&iacute;tico e social favor&aacute;vel ao nascimento do EF. Compet&ecirc;ncias est&atilde;o a ser apuradas De acordo com Maria Jo&atilde;o Monteiro, a OE procura aproveitar os bons ventos e, como tal, leva o seu trabalho de casa bem avan&ccedil;ado: "estamos, neste momento, a trabalhar nas compet&ecirc;ncias espec&iacute;ficas dentro das diferentes &aacute;reas de especializa&ccedil;&atilde;o. Esta &eacute; uma fase de refinamento, em que ser&atilde;o utilizadas t&eacute;cnicas para apurar os perfis de compet&ecirc;ncias". Embora n&atilde;o estejam ainda fechadas as propostas da Ordem para o perfil de compet&ecirc;ncias do EF, na &oacute;ptica da respons&aacute;vel da OE "ele ser&aacute; sempre o gestor que dever&aacute; assegurar os cuidados de Enfermagem essenciais &agrave;s fam&iacute;lias. Cabe-lhe, tamb&eacute;m, referenciar para as restantes unidades integradas nos agrupamentos de centros de sa&uacute;de (ACES), quando necess&aacute;rio". Na perspectiva desta enfermeira, o EF ter&aacute; responsabilidades na promo&ccedil;&atilde;o da sa&uacute;de, preven&ccedil;&atilde;o e tratamento e, "sem deixar cair a abordagem ao indiv&iacute;duo, adaptar&aacute; as suas pr&aacute;ticas ao contexto da fam&iacute;lia, onde os problemas de sa&uacute;de e doen&ccedil;a ocorrem". Sobre a organiza&ccedil;&atilde;o da presta&ccedil;&atilde;o de cuidados por parte do EF, a OE mant&eacute;m a defesa do princ&iacute;pio de actua&ccedil;&atilde;o por &aacute;rea geodemogr&aacute;fica, sempre que tal &eacute; poss&iacute;vel na pr&aacute;tica. "Mesmos os enfermeiros que iniciaram um percurso que passa por uma lista de utentes sem afinidades geogr&aacute;ficas, podem progredir para esta forma de organiza&ccedil;&atilde;o, que apresenta grandes vantagens na maior parte dos casos", explica Maria Jo&atilde;o Monteiro. A dirigente destaca a circunst&acirc;ncia do caminho a percorrer ser longo e ter sido encetado recentemente. Para Maria Jo&atilde;o Monteiro, depois da preocupa&ccedil;&atilde;o em implementar regras de organiza&ccedil;&atilde;o (actua&ccedil;&atilde;o atrav&eacute;s de lista e de &aacute;rea geodemogr&aacute;fica) &eacute; &uacute;til dar agora um salto qualitativo na constru&ccedil;&atilde;o do EF, "de ordem conceptual, que permita entender a fam&iacute;lia como unidade de cuidados". Importante qualificar quem est&aacute; no terreno Para que os enfermeiros actualmente ao servi&ccedil;o nos centros de sa&uacute;de (CS) e USF possam ser reconhecidos enquanto EF, no futuro, a OE exigir&aacute; que os profissionais tenham acedido a conte&uacute;dos formativos, experi&ecirc;ncia pr&aacute;tica e cl&iacute;nica na presta&ccedil;&atilde;o de cuidados &agrave; fam&iacute;lia e desenvolvimento de investiga&ccedil;&atilde;o. Estar&aacute;, ao que parece, a ser preparado um mecanismo de tutoria - em ambiente de trabalho - atrav&eacute;s do qual os enfermeiros poder&atilde;o aceder &agrave; certifica&ccedil;&atilde;o. Esta &eacute; uma mat&eacute;ria de enorme relev&acirc;ncia, a curto e m&eacute;dio prazo, j&aacute; que, actualmente, um n&uacute;mero significativo de enfermeiros de Cuidados Gerais trabalha nos CSP, o mesmo acontecendo com especialistas em Sa&uacute;de Comunit&aacute;ria, Sa&uacute;de Infantil e Pedi&aacute;trica, Sa&uacute;de Materna e Obst&eacute;trica, etc. Ora, &eacute; previs&iacute;vel que muitos destes profissionais se venham a converter &agrave; Enfermagem Familiar, atrav&eacute;s de um processo que ter&aacute; de ser supervisionado pela OE. Segundo Maria Jo&atilde;o Monteiro, os enfermeiros que as escolas de Enfermagem colocam hoje "c&aacute; fora" est&atilde;o melhor posicionados, em princ&iacute;pio, para exercer dentro dos novos pressupostos: "isto n&atilde;o invalida um facto: eles n&atilde;o s&atilde;o, na realidade, EF. N&atilde;o se &eacute; EF apenas por se trabalhar numa USF, como &eacute; &oacute;bvio. Do mesmo modo, os enfermeiros especialistas em Sa&uacute;de Comunit&aacute;ria que trabalham em USF tamb&eacute;m est&atilde;o bem colocados, porque abordaram estas tem&aacute;ticas ao longo da sua forma&ccedil;&atilde;o de base. Por&eacute;m, todos estes profissionais ter&atilde;o de fazer um percurso com as tr&ecirc;s componentes j&aacute; mencionadas: educa&ccedil;&atilde;o formal, pr&aacute;tica cl&iacute;nica e investiga&ccedil;&atilde;o". Em princ&iacute;pio, a OE ir&aacute; requerer aos profissionais que est&atilde;o em contexto de trabalho que passem obrigatoriamente por uma institui&ccedil;&atilde;o de ensino. "&Eacute; evidente que esta forma&ccedil;&atilde;o pode assumir v&aacute;rias formas, inclusive a de uma p&oacute;s-gradua&ccedil;&atilde;o de curta dura&ccedil;&atilde;o. O que ter&aacute; &eacute; sempre de haver a assimila&ccedil;&atilde;o formal de conte&uacute;dos", insiste Maria Jo&atilde;o Monteiro. Todo o novo modelo de desenvolvimento profissional da Enfermagem est&aacute; a ser ultimado pelos &oacute;rg&atilde;os competentes da OE e dever&aacute; entrar em vigor, espera-se, a breve trecho: "penso que em 2010 este modelo entrar&aacute; em funcionamento, talvez logo no in&iacute;cio do ano", garante a dirigente. A OE est&aacute; tamb&eacute;m a preparar um question&aacute;rio, a alojar na sua p&aacute;gina de Internet, atrav&eacute;s do qual os enfermeiros poder&atilde;o pronunciar-se sobre todas as mat&eacute;rias relacionadas com o novo modelo de desenvolvimento profissional (e, por consequ&ecirc;ncia, sobre as compet&ecirc;ncias propostas para a Enfermagem de Fam&iacute;lia). La&ccedil;o &agrave;s fam&iacute;lias &eacute; a primeira etapa Jos&eacute; Pedro Pardal, enfermeiro da USF Gama, de Torres Vedras, e membro da Equipa Nacional da Miss&atilde;o para os Cuidados de Sa&uacute;de Prim&aacute;rios (MCSP), considera que muitos dos enfermeiros que trabalham nas USF "ainda n&atilde;o ter&atilde;o interiorizado a concep&ccedil;&atilde;o de Enfermagem de Fam&iacute;lia", facto que agrava as confus&otilde;es geradas entre os n&iacute;veis/tipos de compet&ecirc;ncias pedidos ao EF e os aspectos organizativos do seu trabalho. Este respons&aacute;vel reconhece que se procurou, nas USF, avan&ccedil;ar no caminho certo, mas ainda sem as ferramentas mais adequadas (dependentes da exist&ecirc;ncia de uma especializa&ccedil;&atilde;o em Sa&uacute;de da Fam&iacute;lia): "ainda assim, tinha de se come&ccedil;ar por algum lado e por aquilo que existe. Ou seja, pela necessidade do enfermeiro trabalhar listas de fam&iacute;lias (algo imposto pela legisla&ccedil;&atilde;o), muitas vezes em conson&acirc;ncia com os ficheiros cl&iacute;nicos dos m&eacute;dicos, por quest&otilde;es de facilidade. Estes s&atilde;o passos importantes, j&aacute; que permitem aos utentes e fam&iacute;lias conhecerem o seu enfermeiro de fam&iacute;lia". Por&eacute;m, Jos&eacute; Pedro Pardal salienta que para um profissional se tornar EF &eacute; for&ccedil;oso que se criem as condi&ccedil;&otilde;es para tal, nomeadamente a defini&ccedil;&atilde;o das compet&ecirc;ncias a adquirir: "o enfermeiro ter&aacute; de fazer prova destes conhecimentos junto da OE, institui&ccedil;&atilde;o a quem caber&aacute; aferir se o profissional possui os diversos n&iacute;veis de compet&ecirc;ncias que se pretendem para a Enfermagem de Fam&iacute;lia. Na minha opini&atilde;o, esta especializa&ccedil;&atilde;o j&aacute; deveria estar activa no terreno, at&eacute; porque levamos tr&ecirc;s anos de experi&ecirc;ncia com as USF, sem uma imagem clara do perfil do EF". Participa&ccedil;&atilde;o em USF &eacute; bom atalho O membro da MCSP partilha igualmente a opini&atilde;o de que os colegas integrados em USF t&ecirc;m parte do caminho superado: "s&atilde;o pessoas que j&aacute; trabalham de acordo com as novas metodologias e, muitas delas, complementaram essa habilita&ccedil;&atilde;o no terreno com p&oacute;s-gradua&ccedil;&otilde;es, ou outras mais-valias acad&eacute;micas nesta &aacute;rea". De recordar que a MCSP promoveu, em Coimbra, um workshop sobre a Enfermagem de Fam&iacute;lia e as m&uacute;ltiplas realidades que podem ser encontradas em territ&oacute;rio nacional, na qual participaram enfermeiros vindos de v&aacute;rias USF, cada uma a operar em moldes espec&iacute;ficos. "Nas conclus&otilde;es e sugest&otilde;es do evento, avan&ccedil;&aacute;mos com a necessidade desta &aacute;rea de especializa&ccedil;&atilde;o e de compet&ecirc;ncias exigir uma clarifica&ccedil;&atilde;o por parte da OE", recorda Jos&eacute; Pedro Pardal. O mesmo respons&aacute;vel cr&ecirc; que, daqui a alguns anos, com a nova carreira de Enfermagem e a regula&ccedil;&atilde;o a cargo da OE conclu&iacute;das, "se possa impor que quem est&aacute; numa USF ou numa Unidade de Cuidados de Sa&uacute;de Personalizados seja, efectivamente, um EF. Neste momento, &eacute; ut&oacute;pico (dada a escassez de recursos e a constitui&ccedil;&atilde;o de equipas feita de baixo para cima) pensar em tal exig&ecirc;ncia. N&atilde;o &eacute; poss&iacute;vel esquecer que estamos no ano zero de implementa&ccedil;&atilde;o dos ACES e que h&aacute; muito trabalho pela frente". A MCSP tem, assim, outras preocupa&ccedil;&otilde;es em mente no que toca &agrave; Enfermagem e n&atilde;o far&aacute; finca-p&eacute;, por ora, na necessidade de os enfermeiros que actuam em unidades assistenciais possu&iacute;rem a especializa&ccedil;&atilde;o em Sa&uacute;de da Fam&iacute;lia. Avan&ccedil;ar depressa, para evitar mal-entendidos Para Rui Cardeira, enfermeiro na USF Anta, &eacute; essencial que a Ordem defina publicamente o que pretende para o EF: "at&eacute; l&aacute;, vamos continuar a guiar-nos pelos pressupostos antigos e a enfrentar um grande vazio, causador de grandes dificuldades no terreno. A Ordem tem de trazer os seus documentos para discuss&atilde;o p&uacute;blica, ou corremos o risco de chegar a Setembro de 2010 sem a especialidade criada". Este profissional de sa&uacute;de d&aacute; exemplos das armadilhas que podem surgir, quando se planeiam actividades em contextos amb&iacute;guos: "as equipas que est&atilde;o organizadas por &aacute;rea geogr&aacute;fica, neste momento n&atilde;o sabem se est&atilde;o bem ou mal. Tudo depender&aacute; das normas orientadoras que surgirem no futuro". Verificou-se, at&eacute;, uma invers&atilde;o curiosa na ordem natural das coisas: "no que respeita &agrave; Enfermagem de Fam&iacute;lia, o que temos de mais adiantado hoje situa-se na vertente organizacional. Em rela&ccedil;&atilde;o &agrave;s compet&ecirc;ncias, muito pouco se produziu. Ou seja, come&ccedil;&aacute;mos pela cabe&ccedil;a e n&atilde;o pelos p&eacute;s!", acentua Rui Cardeira. Na perspectiva do enfermeiro da USF Anta, seja qual for o panorama a generalizar, h&aacute; uma condicionante intoc&aacute;vel caso se queira levar a figura do EF por diante: "apesar de alguns colegas n&atilde;o gostarem deste facto, temos de dizer que o que existe de bom na organiza&ccedil;&atilde;o dos MF tem de ser aproveitado, em nosso benef&iacute;cio. Assim se passa com as listas de utentes por profissional, pela qual os MF tantos anos batalharam. No caso dos enfermeiros, a responsabilidade por uma bolsa de utentes, na qual se inclui a fam&iacute;lia - ou at&eacute; vizinhos e conhecidos do utente - facilitar&aacute; imenso a nossa vida. N&atilde;o faz o m&iacute;nimo sentido trabalhar por tarefa". Experi&ecirc;ncia deve ser reconhecida Relativamente aos colegas que j&aacute; integram USF (s&atilde;o neste momento quase 1500), Rui Cardeira pensa que estes tender&atilde;o, de forma natural, a pedir um regime excepcional na certifica&ccedil;&atilde;o de compet&ecirc;ncias: "podem vir a bater o p&eacute;, para que ao menos lhes sejam concedidos cr&eacute;ditos pela experi&ecirc;ncia que j&aacute; t&ecirc;m, pelo avan&ccedil;o que fizeram nesta &aacute;rea. Depois, alguns deles j&aacute; realizaram p&oacute;s-gradua&ccedil;&otilde;es em Enfermagem Familiar. Na realidade, eu e outros colegas j&aacute; trabalhamos neste formato h&aacute; mais de dois anos e temos contribu&iacute;do, muito, para a constru&ccedil;&atilde;o da pr&oacute;pria especialidade. Obviamente que esperamos algum reconhecimento por parte da OE". O enfermeiro relembra igualmente todo o trabalho te&oacute;rico, de investiga&ccedil;&atilde;o, feito em prol da nova &aacute;rea de especializa&ccedil;&atilde;o, por colegas vindos da Sa&uacute;de Comunit&aacute;ria, os quais se encontram deste modo plenamente capacitados para abra&ccedil;ar o novo perfil sem grandes obst&aacute;culos. Assim, Rui Cardeira defende que estes dois sub-grupos devem ter a sua entrada na especializa&ccedil;&atilde;o de Enfermagem Familiar de certa forma facilitada, mediante uma an&aacute;lise rigorosa, mas c&eacute;lere, de compet&ecirc;ncias adquiridas: "pode existir uma avalia&ccedil;&atilde;o curricular, uma entrevista, mas n&atilde;o acho justo que estes profissionais tenham de passar de novo pela escola". J&aacute; os restantes enfermeiros a trabalhar nos CSP, vindos de &aacute;reas como a Sa&uacute;de Mental ou a Sa&uacute;de Materna e Obst&eacute;trica, por exemplo, ter&atilde;o de passar, no entender do enfermeiro da USF Anta, por outro tipo de crivo: "com certeza que ser&aacute; poss&iacute;vel encontrar um processo que agilize o acesso &agrave; Enfermagem Familiar, por parte destes colegas. Mas com base numa avalia&ccedil;&atilde;o mais abrangente".

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