Jornal Médico - Novas regras… Não tarda muito!

Um rascunho do que a&iacute; vem foi j&aacute; apresentado aos directores executivos dos ACES, que acham "dif&iacute;cil aplicar o novo sistema j&aacute; em 2010" Ser&atilde;o conhecidas, muito em breve, as linhas mestras da contratualiza&ccedil;&atilde;o entre os rec&eacute;m-formados agrupamentos de centros de sa&uacute;de e as Administra&ccedil;&otilde;es Regionais de Sa&uacute;de. Um rascunho do que vem a&iacute; foi j&aacute; apresentado aos directores executivos dos agrupamentos. De entre as novidades previstas, destaca-se a cria&ccedil;&atilde;o de um novo instrumento: o Plano de Desempenho, gizado como bar&oacute;metro da efic&aacute;cia interna. No plano te&oacute;rico, os respons&aacute;veis dos agrupamentos consideram a proposta preliminar - apresentada por um grupo t&eacute;cnico do Minist&eacute;rio de Sa&uacute;de - como interessante. No entanto, apontam, ser&aacute; dif&iacute;cil aplicar o novo sistema j&aacute; em 2010, sob pena de apenas se conseguir uma contratualiza&ccedil;&atilde;o feita em cima do joelho Est&aacute; em fase de discuss&atilde;o p&uacute;blica a proposta de Plano de Desempenho para os agrupamentos de centros de sa&uacute;de (ACES), preparada pelo Grupo de Trabalho para o Desenvolvimento da Contratualiza&ccedil;&atilde;o com os Cuidados de Sa&uacute;de Prim&aacute;rios(GT-CSP). Trata-se de um documento de trabalho, que define importantes regras de contratualiza&ccedil;&atilde;o a estabelecer entre os ACES e as Administra&ccedil;&otilde;es Regionais de Sa&uacute;de (ARS), que entrar&atilde;o em vigor j&aacute; em 2010 (embora ainda com especificidades pr&oacute;prias de uma etapa de arranque). A proposta aborda v&aacute;rios mecanismos de articula&ccedil;&atilde;o entre ACES e ARS, mas centra-se, sobretudo, no papel inovador do Plano de Desempenho, um documento a tra&ccedil;ar todos os anos pelos ACES e que caracteriza a actividade a desenvolver dentro da regi&atilde;o por si abrangida. Trata-se de uma ferramenta de monitoriza&ccedil;&atilde;o vital, que servir&aacute; um pouco como guia para todos os profissionais que trabalham no ACES e, em particular, para os seus gestores (nela encontrar&atilde;o meios de melhor controlar o que est&aacute; a ser executado e as metas por atingir). O Plano de Desempenho permite tamb&eacute;m definir prioridades assistenciais, dentro de cada ACES. Cumprir o Plano de Desempenho &eacute; sinal de &ecirc;xito... A detec&ccedil;&atilde;o de desvios ao Plano, um sintoma de que algo n&atilde;o est&aacute; bem. &Eacute; importante sublinhar que o Plano de Desempenho n&atilde;o &eacute; o Contrato Programa a assinar com a ARS, uma vez que este &uacute;ltimo estar&aacute; para al&eacute;m do plano das inten&ccedil;&otilde;es, com delimita&ccedil;&atilde;o clara de obriga&ccedil;&otilde;es e contrapartidas, regras de avalia&ccedil;&atilde;o e de controlo das actividades a desenvolver. Ainda assim, &eacute; natural que muitas das "propostas" expressas no Plano de Desempenho pelos ACES venham a verter-se na actividade contratualizada com as ARS. A proposta de trabalho agora em discuss&atilde;o contou com contributos do Alto Comissariado da Sa&uacute;de (ACS), Direc&ccedil;&atilde;o-Geral da Sa&uacute;de (DGS), Administra&ccedil;&atilde;o Central do Sistema de Sa&uacute;de (ACSS), Miss&atilde;o para os Cuidados de Sa&uacute;de Prim&aacute;rios (MCSP), INFARMED e Unidade de Miss&atilde;o para os Cuidados Continuados Integrados. Os directores executivos e presidentes dos conselhos cl&iacute;nicos dos ACES poder&atilde;o pronunciar-se sobre a proposta at&eacute; 15 de Novembro, sendo o dia 30 de Novembro a data limite para se alcan&ccedil;ar uma vers&atilde;o definitiva do documento, com vista &agrave; aprova&ccedil;&atilde;o final pela tutela. O grupo t&eacute;cnico respons&aacute;vel pela elabora&ccedil;&atilde;o do documento organizou, durante o per&iacute;odo de reflex&atilde;o, uma reuni&atilde;o em cada Regi&atilde;o de Sa&uacute;de (a &uacute;ltima decorreu no Algarve, a 4 de Novembro). Estes encontros serviram para apresentar, em termos formais, a proposta aos directores executivos e presidentes dos CC dos ACES, bem como aos respons&aacute;veis das Unidades de Apoio &agrave; Gest&atilde;o (UAG). Plano de Desempenho e Contrato-Programa: ferramentas diferentes, mas igualmente importantes Na proposta colocada &agrave; discuss&atilde;o p&uacute;blica, diz-se que "a contratualiza&ccedil;&atilde;o de cuidados de sa&uacute;de entre as ARS e os ACES assentar&aacute; a prazo no pagamento de actividade assistencial a uma determinada popula&ccedil;&atilde;o, ao inv&eacute;s do financiamento dos custos ou de um quadro de produ&ccedil;&atilde;o. Para tal, o processo de contratualiza&ccedil;&atilde;o baseia-se em dois instrumentos previsionais: Plano de Desempenho e Contrato-Programa". Em Junho de cada ano, o GT-CSP dever&aacute; publicar a estrutura do Plano de Desempenho e do Contrato Programa para o ano seguinte. S&atilde;o definidas, nesta altura, as prioridades assistenciais para cada regi&atilde;o, numa concerta&ccedil;&atilde;o entre ARS, DGS e ACS, tomando-se, como ponto de refer&ecirc;ncia, o Plano Nacional de Sa&uacute;de. Depois - isto se a proposta for cumprida &agrave; risca - entre Julho e Agosto de cada ano - o Plano de Desempenho &eacute; desenhado dentro de cada ACES. Este Plano inclui cap&iacute;tulos pr&eacute;-estabelecidos, que v&atilde;o desde as linhas estrat&eacute;gicas at&eacute; ao mapa de equipamentos, plano de forma&ccedil;&atilde;o, mapa de recursos humanos, indicadores de desempenho, plano de investimentos e or&ccedil;amento econ&oacute;mico. Os meses de Setembro e Outubro s&atilde;o reservados para as rondas negociais entre as ACES e as ARS, centradas precisamente nos conte&uacute;dos do Plano de Desempenho e em eventuais contrapropostas das ARS. Em Novembro de cada ano dever&atilde;o ser assinados os contratos-programa entre ARS e os ACES na sua depend&ecirc;ncia (prev&ecirc;-se uma cerim&oacute;nia conjunta para cada ARS), cuja execu&ccedil;&atilde;o, no ano seguinte, ser&aacute; avaliada e controlada trimestralmente. Como em rela&ccedil;&atilde;o a 2010 n&atilde;o haver&aacute; tempo para cumprir este calend&aacute;rio, o processo negocial e assinatura dos contratos -programa dever&atilde;o decorrer, a t&iacute;tulo excepcional, durante o primeiro trimestre do ano (com t&eacute;rmino no &uacute;ltimo dia de Fevereiro). A proposta avan&ccedil;a, igualmente, com indicadores de desempenho a cumprir pelos ACES, no &acirc;mbito do processo de contratualiza&ccedil;&atilde;o. Neste &acirc;mbito, diga-se que alguns dos indicadores sugeridos n&atilde;o ser&atilde;o implement&aacute;veis numa primeira fase, devido a constrangimentos reconhecidos pela pr&oacute;pria administra&ccedil;&atilde;o. Assim, pode ler-se na proposta que "dada a limita&ccedil;&atilde;o dos actuais sistemas de informa&ccedil;&atilde;o ao nosso dispor, o GT-CSP prop&otilde;e a defini&ccedil;&atilde;o de diferentes fases de implementa&ccedil;&atilde;o para os indicadores. Ou seja, apesar de serem propostos v&aacute;rios indicadores, a proposta de plano de desempenho para 2010 incidir&aacute; apenas sobre alguns (...)". Os indicadores surgem agregados em cinco grandes &aacute;reas: acesso, qualidade t&eacute;cnica/efectividade, qualidade percepcionada, qualidade de registos e efici&ecirc;ncia. Contratualiza&ccedil;&atilde;o para 2010? Quase imposs&iacute;vel... Para Rui Medon, director executivo do ACES Porto Ocidental (Centros de Sa&uacute;de - CS - de Aldoar, Bonfim/Batalha, Carvalhosa/Foz do Douro e S&atilde;o Jo&atilde;o), o documento posto em discuss&atilde;o p&uacute;blica pelo GT-CSP "&eacute; bem intencionado; um bom documento de trabalho". Contudo, assegura, algumas das indica&ccedil;&otilde;es ali contidas s&atilde;o "totalmente inexequ&iacute;veis no imediato", em particular a vontade expressa de se "fazer uma contratualiza&ccedil;&atilde;o para 2010". O respons&aacute;vel do ACES Porto Ocidental come&ccedil;a por destacar o facto de os cronogramas avan&ccedil;ados sugerirem que os processos de contratualiza&ccedil;&atilde;o anuais prevejam, para os meses de Julho e Agosto, o debate interno nos ACES sobre os principais objectivos e metas com que as estruturas se devem comprometer. "&Agrave; partida, dois meses excelentes para trabalhar com os profissionais dos ACES, precisamente quando est&atilde;o de f&eacute;rias", ironiza Rui Medon. O mesmo dirigente questiona-se sobre algumas incongru&ecirc;ncias do documento. Em especial, o facto de projectar um processo de contratualiza&ccedil;&atilde;o que, no futuro, decorrer&aacute; todos os anos entre Junho e Novembro, ao mesmo tempo que para 2010 (numa fase em que n&atilde;o h&aacute; qualquer experi&ecirc;ncia nesta &aacute;rea) se prop&otilde;e que se estabele&ccedil;a uma contratualiza&ccedil;&atilde;o (embora sum&aacute;ria) em dois meses, Janeiro e Fevereiro. "Significaria que ter&iacute;amos de fazer tudo em cima do joelho, em dois curtos meses", explica Rui Medon. Por outro lado, o director executivo julga insensata a tentativa de se fomentar uma contratualiza&ccedil;&atilde;o com uma entidade inexistente: "os ACES existem no papel e no Decreto-Lei, mas na pr&aacute;tica &eacute; preciso que todo o organograma destes ACES esteja concretizado. Pergunto: ser&aacute; que os ACES j&aacute; conseguiram constituir todas as suas unidades funcionais? Na Regi&atilde;o Norte tal ainda n&atilde;o aconteceu". De facto, na maioria dos ACES daquela regi&atilde;o as Unidades de Apoio &agrave; Gest&atilde;o - UAG - est&atilde;o ainda desfalcadas de pessoal. Por vezes, fazem parte dos quadros um ou dois t&eacute;cnicos superiores de recursos humanos e da &aacute;rea financeira, mas em muitos casos &eacute; indesment&iacute;vel a car&ecirc;ncia de profissionais qualificados para a constru&ccedil;&atilde;o de um or&ccedil;amento, por exemplo. Verificam-se, tamb&eacute;m, situa&ccedil;&otilde;es invulgares, em que os t&eacute;cnicos est&atilde;o dispon&iacute;veis nos servi&ccedil;os apenas dois dias por semana. Como alternativa, Rui Medon prop&otilde;e que, "para 2010, haja um or&ccedil;amento baseado no hist&oacute;rico, para que ningu&eacute;m caia no vazio. Trata-se de uma solu&ccedil;&atilde;o simples, minimamente eficaz. O ano de 2010 seria ent&atilde;o o ano zero para se efectivar a contratualiza&ccedil;&atilde;o e um or&ccedil;amento programa digno desse nome, a entrar em vigor em 2011". Medon garante tamb&eacute;m que a reflex&atilde;o sobre os mais de 80 indicadores de desempenho, propostos para a primeira fase de contratualiza&ccedil;&atilde;o, "n&atilde;o se pode realizar num espa&ccedil;o de quinze dias". Durante a primeira semana de Novembro, os directores executivos dos ACES do norte dever&atilde;o juntar-se num encontro informal, para debaterem em conjunto as implica&ccedil;&otilde;es do documento e tentarem - dentro do poss&iacute;vel - concertar posi&ccedil;&otilde;es. "Lancei esse desafio e j&aacute; recebi muitas respostas positivas, no sentido de procurarmos acertar pormenores", avan&ccedil;a. Sistemas de informa&ccedil;&atilde;o d&eacute;beis emperram contas O documento de trabalho foi apresentado, em Aveiro, aos respons&aacute;veis dos ACES da Regi&atilde;o Centro, no passado dia 29 de Outubro. A partir do conhecimento pr&eacute;vio das propostas e do rescaldo desta reuni&atilde;o, Manuel Sebe (director executivo do ACES Baixo Vouga III - CS de Estarreja, Murtosa e Ovar) explica que existem v&aacute;rios obst&aacute;culos no caminho destas entidades, os quais podem dificultar o processo de contratualiza&ccedil;&atilde;o. "O problema essencial s&atilde;o os sistemas de informa&ccedil;&atilde;o e a fiabilidade dos dados que nos chegam. Apesar de 96% dos servi&ccedil;os dos ACES do Centro estarem hoje informatizados, existem locais onde n&atilde;o &eacute; poss&iacute;vel ter acesso &agrave; rede inform&aacute;tica. Por outro lado, muitos dos utilizadores dos sistemas n&atilde;o introduzem a quantidade de dados necess&aacute;ria a uma informa&ccedil;&atilde;o fidedigna". Manuel Sebe aponta ainda para o facto de nem todos os ACES disporem de quadros qualificados (nomeadamente nas UAG) que lhes permitam gizar os moldes da contratualiza&ccedil;&atilde;o: "na nossa regi&atilde;o, os ACES Baixo Vouga II e III est&atilde;o relativamente bem apetrechados de pessoal, mas o mesmo j&aacute; n&atilde;o se passa no ACES Baixo Vouga I". Como seria de esperar, quanto mais perto de uma grande cidade (Coimbra, Aveiro, etc.) estiver a sede do ACES, mais f&aacute;cil &eacute; o recrutamento destes profissionais, sem os quais &eacute; virtualmente imposs&iacute;vel a gest&atilde;o de todas os detalhes que permitem contratualizar com as ARS. Manuel Sebe v&ecirc; tamb&eacute;m como improv&aacute;vel que os ACES consigam, at&eacute; Fevereiro do pr&oacute;ximo ano, definir o que pretendem contratualizar para 2010: "dever&iacute;amos ter come&ccedil;ado a trabalhar neste assunto h&aacute; muito mais tempo. Provavelmente, n&atilde;o restar&aacute; outro rem&eacute;dio que n&atilde;o seja o de uma solu&ccedil;&atilde;o de compromisso para 2010, baseada nos hist&oacute;ricos dos CS. Isto dar-nos-ia o tempo necess&aacute;rio para afinar a metodologia de contratualiza&ccedil;&atilde;o e constituir as equipas completas dos ACES". Haver&aacute; respeito por realidades locais Alexandre Louren&ccedil;o, coordenador do GT-CSP e director de Financiamento e Contratualiza&ccedil;&atilde;o da ACSS, afirmou ao nosso jornal que as reuni&otilde;es mantidas com os gestores dos ACES, para apresenta&ccedil;&atilde;o da proposta, correram favoravelmente, com "excelente receptividade demonstrada por parte dos directores executivos. Parece existir uma concord&acirc;ncia gen&eacute;rica com o documento". Todavia, Alexandre Louren&ccedil;o n&atilde;o nega "que surgem condicionalismos &agrave; implementa&ccedil;&atilde;o da proposta. N&atilde;o seria de esperar outra coisa, considerando que os ACES s&atilde;o uma realidade recente". Ou seja, este respons&aacute;vel garante que relativamente a 2010, devido &agrave; escassez de tempo e aus&ecirc;ncia de background neste dom&iacute;nio, ter&aacute; de haver uma sensibilidade especial no momento de definir o que ser&aacute; contratualizado. Segundo Alexandre Louren&ccedil;o, os acordos a firmar com cada ACES ir&atilde;o reflectir as necessidades apuradas em cada caso: "imagine-se que num determinado ACES, a utiliza&ccedil;&atilde;o do SAM e do SAPE &eacute; reduzida. &Eacute; evidente que a prioridade para 2010 seria o incremento do uso do SAM/SAPE, atrav&eacute;s do desenvolvimento, no ACES, de mecanismos internos que o facilitem. Tamb&eacute;m &eacute; &oacute;bvio que n&atilde;o faz sentido estar a implementar indicadores quando n&atilde;o existe hist&oacute;rico para contratualizar tal actividade". Com vista a uma correcta constru&ccedil;&atilde;o dos planos de desempenho, a ACSS est&aacute; a preparar-se para entregar aos directores executivos dos ACES (mal seja aprovada a proposta pela tutela) toda a informa&ccedil;&atilde;o hist&oacute;rica que caracteriza o espa&ccedil;o abarcado por cada ACES, de modo a diminuir a carga administrativa sobre aquelas jovens estruturas. "A ACSS, em conjunto com as regi&otilde;es de sa&uacute;de j&aacute; pegou, por exemplo, em toda a factura&ccedil;&atilde;o de medicamentos e meios complementares de diagn&oacute;stico das antigas sub-regi&otilde;es de sa&uacute;de e reconstruiu essas despesas com base no novo mapa de ACES. Esta informa&ccedil;&atilde;o ser&aacute; posteriormente entregue &agrave;s equipas que gerem os ACES, para que possam definir propostas", explicou ao nosso jornal Alexandre Louren&ccedil;o.

Terceiro espaço

Mais lidas