Jornal Médico - CSP devem ser organizados por especialidade

Michael Porter, professor da Harvard Business School, esteve h&aacute; dias em Lisboa para apresentar a sua proposta de redefini&ccedil;&atilde;o do Servi&ccedil;o Nacional de Sa&uacute;de portugu&ecirc;s. A mesm&iacute;ssima proposta que, em Fevereiro deste ano, j&aacute; havia dado a conhecer ao Governo da Sra. Merckel... Michael Porter, professor da Harvard Business School, esteve h&aacute; dias em Lisboa para apresentar a sua proposta de redefini&ccedil;&atilde;o do Servi&ccedil;o Nacional de Sa&uacute;de portugu&ecirc;s. A mesm&iacute;ssima proposta que, em Fevereiro deste ano, j&aacute; havia dado a conhecer ao Governo da Sra. Merckel... Para que fosse aplicada na Alemanha. Na proposta de Porter, os cuidados de sa&uacute;de prim&aacute;rios seriam reconvertidos em unidades "especializadas", umas no acompanhamento exclusivo de adultos saud&aacute;veis, outras no de idosos fr&aacute;geis, outras dedicadas &agrave; sa&uacute;de materno-infantil, outras a adultos com risco acrescido de desenvolvimento de doen&ccedil;a cr&oacute;nica, outras a doentes com co-morbilidades e outras, ainda, a doentes com condi&ccedil;&otilde;es raras Para muitos dos que assistiram &agrave; comunica&ccedil;&atilde;o de Porter, proferida no audit&oacute;rio da Universidade Cat&oacute;lica (que com a Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa e o patroc&iacute;nio da Novartis organizaram o evento) o princ&iacute;pio do "value for patients", que alicer&ccedil;a a proposta de mudan&ccedil;a de paradigma do modelo de presta&ccedil;&atilde;o de cuidados n&atilde;o constituiu novidade. De facto, a defesa de um modelo de presta&ccedil;&atilde;o centrado nos resultados para o utente (indicadores de impacto) e n&atilde;o nos indicadores de actividade (produtividade) tem sido defendido, h&aacute; d&eacute;cadas, em todo o mundo. Como tamb&eacute;m se vem defendendo, na mesma amplitude geogr&aacute;fica, a supremacia dos ganhos em sa&uacute;de face aos modelos de financiamento dos sistemas. Comunicador brilhante, Porter conseguiu, ainda assim, despertar o interesse da assist&ecirc;ncia com uma s&eacute;rie de sugest&otilde;es de mudan&ccedil;a em tempos de crise, chegando mesmo a atirar, em tom jocoso, que a crise por que Portugal passa, devia ser vista como uma "b&ecirc;n&ccedil;&atilde;o", j&aacute; que potencia o repensar do Servi&ccedil;o Nacional de Sa&uacute;de. A crise dos sistemas... E a solu&ccedil;&atilde;o Porter Na sua apresenta&ccedil;&atilde;o, Porter come&ccedil;ou por destacar as principais raz&otilde;es - bem conhecidas de todos - que levaram &agrave; situa&ccedil;&atilde;o de quase ruptura em que se encontra a maioria dos sistemas de sa&uacute;de, a n&iacute;vel global. Desde logo, o crescimento da demanda por via do aumento da esperan&ccedil;a de vida e da carga de doen&ccedil;a (com cada vez maior n&uacute;mero de doen&ccedil;as trat&aacute;veis); crescimento dos custos (que nos pa&iacute;ses da OCDE foi superior ao crescimento econ&oacute;mico); qualidade inconsistente e baixa efici&ecirc;ncia; limitada capacidade de quantifica&ccedil;&atilde;o de custos e resultados; inexist&ecirc;ncia de um ambiente de competitividade que potencie a melhoria cont&iacute;nua da qualidade (e assim dos resultados) e a redu&ccedil;&atilde;o dos custos ao longo do tempo. Uma crise que tanto afecta os sistemas de matriz bismarquiana (Alemanha, Fran&ccedil;a ou Holanda) como os que assentam no modelo de Beveridge (Reino Unido, Su&eacute;cia, Finl&acirc;ndia, Dinamarca ou Portugal). E que poderia ser resolvida nos dois modelos, garante Porter com a implementa&ccedil;&atilde;o do "seu" novo paradigma focado no "value for patients". Value for patients Para o professor respons&aacute;vel pela Bishop William Lawrence University (o mais relevante reconhecimento profissional concedido a um membro de Harvard), a f&oacute;rmula cujo quociente se traduz em "value for patients", tem como dividendo os resultados em sa&uacute;de e como divisor os custos necess&aacute;rios para a obten&ccedil;&atilde;o desses resultados. E aqui, importa precisar, que se entende como resultado, o impacto da presta&ccedil;&atilde;o no doente ao longo de todo o ciclo de tratamento. Assim como os custos integram toda a despesa gerada pelo ciclo completo de cuidados. Ora, assevera Porter, o principal desafio que Portugal tem pela frente &eacute; o de desenhar um sistema de presta&ccedil;&atilde;o de cuidados que melhore dramaticamente o referido quociente. E como &eacute; isso poss&iacute;vel? Apostando tudo na melhoria da qualidade, que segundo o tamb&eacute;m especialista em engenharia mec&acirc;nica e aeroespacial (licenciado pela Universidade de Princeton) &eacute; a mais poderosa ferramenta para a conten&ccedil;&atilde;o de custos e incremento de ganhos em sa&uacute;de. No universo de princ&iacute;pios que integram o conceito de qualidade de Porter, encontramos a preven&ccedil;&atilde;o da doen&ccedil;a, detec&ccedil;&atilde;o precoce, diagn&oacute;stico correcto, tratamento certo para cada doente, m&eacute;todos de tratamento menos invasivos, como alguns dos factores que conduzem a menos complica&ccedil;&otilde;es, menor n&uacute;mero de erros e repeti&ccedil;&otilde;es de tratamento, recupera&ccedil;&atilde;o mais r&aacute;pida, maior autonomia do doente e menor necessidade de acompanhamento a longo prazo, entre muitos outros "inputs" que se vertem no "outcome": "value for patients". "Uma melhor sa&uacute;de &eacute; menos dispendiosa do que uma sa&uacute;de pobre" afirmou Porter, para logo atirar - para g&aacute;udio dos muitos jornalistas presentes - que a discuss&atilde;o sobre onde cortar na despesa est&aacute; esgotada; que "o que &eacute; importante" &eacute; o estado de sa&uacute;de dos utentes e que a discuss&atilde;o em torno do aumento das taxas moderadoras ou da redu&ccedil;&atilde;o de sal&aacute;rios de m&eacute;dicos e de enfermeiros n&atilde;o resolve o problema; n&atilde;o traz "value". Uma reestrutura&ccedil;&atilde;o profunda da presta&ccedil;&atilde;o Fixadas as manchetes que iriam marcar o alinhamento medi&aacute;tico, o professor de Havard prosseguiria a sua disserta&ccedil;&atilde;o sobre como redefinir o SNS, afirmando que um aumento significativo dos ganhos em sa&uacute;de (aqui entendidos como "value") obrigaria a uma reestrutura&ccedil;&atilde;o profunda da presta&ccedil;&atilde;o de cuidados e n&atilde;o apenas a melhorias da produtividade. "&Eacute; preciso mudar", enfatizou Porter. A tecnologia m&eacute;dica do s&eacute;c. XXI &eacute; muitas vezes prestada em estruturas organizacionais, pr&aacute;ticas de gest&atilde;o, metodologias de avalia&ccedil;&atilde;o e modelos de pagamento do s&eacute;c. XIX; "pensamos hoje do mesmo modo como pens&aacute;vamos h&aacute; 50 anos e isso precisa de ser alterado", apontou. Criar o tipo certo de competitividade Para Michael Porter, o processo de redefini&ccedil;&atilde;o obriga &agrave; cria&ccedil;&atilde;o de um modelo correcto de competitividade assente na "escolha pelo doente" e na "competi&ccedil;&atilde;o pelos doentes", enquanto factores que potenciam a melhoria cont&iacute;nua da qualidade e a redu&ccedil;&atilde;o dos custos. Algo que n&atilde;o acontece nos dias que correm, afirmou, em que o sucesso do sistema n&atilde;o se traduz, necessariamente, em sucesso alcan&ccedil;ado pelo doente ("value for patients"). A agenda da mudan&ccedil;a Para o economista de Harvard, criar um sistema de presta&ccedil;&atilde;o de cuidados assente no princ&iacute;pio do ganho para o utente, implica a adop&ccedil;&atilde;o de uma estrat&eacute;gia que conduza a uma reorganiza&ccedil;&atilde;o dos cuidados em unidades integradas de presta&ccedil;&atilde;o espec&iacute;ficas para cada grupo de condi&ccedil;&otilde;es cl&iacute;nicas. Dito de outro modo: segmentar os cuidados prim&aacute;rios, por exemplo, em unidades dedicadas &agrave; presta&ccedil;&atilde;o de cuidados aos diferentes grupos de utentes que a eles recorrem. Os cuidados de sa&uacute;de prim&aacute;rios seriam, deste modo, reconvertidos em unidades "especializadas", umas no acompanhamento exclusivo de adultos saud&aacute;veis, outras no de idosos fr&aacute;geis, outras dedicadas &agrave; sa&uacute;de materno-infantil, outras a adultos com risco acrescido de desenvolvimento de doen&ccedil;a cr&oacute;nica, outras a doentes com co-morbilidades e outras, ainda, a doentes com condi&ccedil;&otilde;es raras (SIC). Por outro lado, o financiamento seria feito em "pacotes" calculados em fun&ccedil;&atilde;o do custo total de um ciclo completo de tratamento de uma dada patologia/doente, e n&atilde;o, como acontece hoje, em que os pagamentos s&atilde;o dispersos por uma infinidade de servi&ccedil;os, independentes entre si, que num determinado momento intervieram numa frac&ccedil;&atilde;o de um qualquer ciclo de tratamento. Para exemplificar a proposta, Porter apresentou o caso (alem&atilde;o) do modelo de tratamento da enxaqueca... Sujeito &agrave; revolu&ccedil;&atilde;o integrista do economista norte-americano. Antes da introdu&ccedil;&atilde;o do princ&iacute;pio de "value for patients", o tratamento desta condi&ccedil;&atilde;o obrigava o utente alem&atilde;o a um calv&aacute;rio, com seis ou mais "Esta&ccedil;&otilde;es", dispersas, algumas sem qualquer liga&ccedil;&atilde;o entre si, sem sistemas de partilha de informa&ccedil;&atilde;o: ele era centro de sa&uacute;de, servi&ccedil;o de imagiologia, neurologia, psicologia, fisioterapia, servi&ccedil;o de tratamento de depend&ecirc;ncias.... Hoje, a situa&ccedil;&atilde;o &eacute; bem diferente: foi criado o "West German Headache Centerum" que integra todos os profissionais envolvidos no tratamento da enxaqueca, antes dispersos por diferentes servi&ccedil;os. O inovador centro, conta ainda com uma unidade de imagiologia associada e protocolos de coopera&ccedil;&atilde;o com a unidade de doentes do Hospital Universit&aacute;rio de Essen e com networks de m&eacute;dicos de fam&iacute;lia e neurologistas. Os ganhos, garante, foram surpreendentes. Os atributos de uma UPI De acordo com o modelo proposto por Porter, uma unidade de presta&ccedil;&atilde;o integrada dever&aacute; ter, como atributos, o ser organizada em torno de uma dada condi&ccedil;&atilde;o cl&iacute;nica ou de um conjunto de condi&ccedil;&otilde;es cl&iacute;nicas com caracter&iacute;sticas semelhantes (ou, no caso dos CSP, de um segmento tipificado de utentes); dever&aacute; contar com uma equipa multidisciplinar dedicada quase exclusivamente ao tratamento dessa condi&ccedil;&atilde;o cl&iacute;nica (os prestadores envolvidos dever&atilde;o ser membros ou associados de uma unidade organizacional comum); ter&aacute; de garantir o ciclo completo de tratamento para a condi&ccedil;&atilde;o cl&iacute;nica (incluindo reabilita&ccedil;&atilde;o, nutri&ccedil;&atilde;o, servi&ccedil;o social e sa&uacute;de comportamental). Assim como ser&aacute; respons&aacute;vel pela educa&ccedil;&atilde;o do doente, ades&atilde;o ao tratamento e o "fallow-up". Ter&aacute; uma estrutura organizativa e de planeamento comum e ser&aacute; dotada de instala&ccedil;&otilde;es dedicadas. Os cuidados ser&atilde;o dirigidos por um m&eacute;dico "capit&atilde;o de equipa" e por um gestor de cuidados que supervisionar&aacute; o processo de cuidados de cada doente. A UPI dever&aacute; ainda estar dotada de uma plataforma de informa&ccedil;&atilde;o comum, que permitir&aacute; determinar os resultados, custos e processos por cada doente. Esta informa&ccedil;&atilde;o ser&aacute; analisada pela equipa em reuni&otilde;es formais e informais a realizar regularmente, sendo que a equipa se responsabilizar&aacute; pelos resultados e custos resultantes da sua actividade. Escala... Para maior qualidade Outra das ideias apresentadas por Porter (e que tamb&eacute;m tem sido debatida entre n&oacute;s &agrave; exaust&atilde;o, ao longo dos &uacute;ltimos anos) &eacute; a da necessidade de concentra&ccedil;&atilde;o de servi&ccedil;os dedicados a uma dada condi&ccedil;&atilde;o cl&iacute;nica como forma de aumentar a qualidade da presta&ccedil;&atilde;o e assim alcan&ccedil;ar "value for patients". A quest&atilde;o da escala, enquanto potenciador de qualidade. Porter apresentou como exemplo, a pulveriza&ccedil;&atilde;o de servi&ccedil;os que se regista no SNS sueco (que, como o portugu&ecirc;s, alinha pelo modelo de Beveridge) onde a cirurgia do joelho, &eacute; realizada em 68 diferentes unidades, o que d&aacute;, em m&eacute;dia, 55 interven&ccedil;&otilde;es/ano por servi&ccedil;o... Ou seja, uma interven&ccedil;&atilde;o por semana. Muito pouco, aponta Porter, para garantir qualidade, ou "value". &Eacute; preciso escala; concentra&ccedil;&atilde;o de meios, defende o economista. Para o demonstrar, o professor de Harvard apresentou o exemplo alem&atilde;o (modelo bismarquiano) onde coexistem grandes unidades dedicadas a determinadas condi&ccedil;&otilde;es cl&iacute;nicas com outras, de menor dimens&atilde;o, dispersas pelo pa&iacute;s. O exemplo escolhido foi o da taxa de mortalidade em beb&eacute;s de baixo peso no Estado de Baden-W&uuml;rtemberg, no sudoeste do pa&iacute;s, com os grandes centros a registarem menos de metade da mortalidade do que a registada nos hospitais mais pequenos. Oportunidades de redu&ccedil;&atilde;o de custos N&atilde;o obstante ter enchido os cabe&ccedil;alhos dos jornais e aberto os notici&aacute;rios das TV com a afirma&ccedil;&atilde;o de que o aumento das taxas moderadoras ou a redu&ccedil;&atilde;o do sal&aacute;rio de m&eacute;dicos e enfermeiros n&atilde;o traziam "value" para o utente, a verdade &eacute; que Michel Porter dedica muita da sua teoria &agrave; quest&atilde;o dos custos. Dedica mesmo um cap&iacute;tulo inteiro da sua tese &agrave;s oportunidade de redu&ccedil;&atilde;o da despesa. Os mandamentos que integram a sua "b&iacute;blia" de bem gastar, s&atilde;o os mesm&iacute;ssimos que vezes sem conta temos visto defendidos pela maioria dos "espertos" que se debru&ccedil;am sobre o nosso SNS, &agrave; cabe&ccedil;a das quais, a redu&ccedil;&atilde;o da variabilidade dos processos, que reduz a efici&ecirc;ncia sem acrescentar mais-valias. E mais uma vez, destacou aquele que ser&aacute;, muito provavelmente, o "grande trunfo" da sua teoria: o custo que importa determinar, n&atilde;o &eacute; o de um servi&ccedil;o ou conjunto de servi&ccedil;o, assim como tamb&eacute;m n&atilde;o s&atilde;o relevantes para se alcan&ccedil;ar "value for patients", as taxas de infec&ccedil;&atilde;o num determinado hospital ou o or&ccedil;amento de um determinado servi&ccedil;o. O que importa, &eacute; saber quanto custa o ciclo completo de tratamento de um doente com uma determinada condi&ccedil;&atilde;o cl&iacute;nica, fixando-se como imperativo, que o outcome desse investimento resulte em "value for the patient".

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