Jornal Médico - E se de repente me aparece um migrante na consulta?

O que fazer quando um emigrante portugu&ecirc;s em Fran&ccedil;a necessita de um atendimento m&eacute;dico num centro de sa&uacute;de nacional por via de uma situa&ccedil;&atilde;o aguda ocorrida durante as f&eacute;rias? E caso se trate de um cidad&atilde;o estrangeiro na mesma situa&ccedil;&atilde;o? H&aacute; diferen&ccedil;as de direitos se o cidad&atilde;o estrangeiro for ingl&ecirc;s, cabo-verdiano, mo&ccedil;ambicano ou brasileiro? A decis&atilde;o do governo espanhol de anular os cart&otilde;es de utente a todos os imigrantes ilegais, impedindo-os, deste modo, de acederem a cuidados de sa&uacute;de, fez soar o alarme entre a comunidade m&eacute;dica portuguesa. N&atilde;o por receio de a medida se poder replicar entre n&oacute;s, mas pela enorme indefini&ccedil;&atilde;o sobre como agir face &agrave;s in&uacute;meras situa&ccedil;&otilde;es em que popula&ccedil;&otilde;es migrantes recorrem aos servi&ccedil;os de sa&uacute;de portugueses. O que fazer quando um emigrante portugu&ecirc;s em Fran&ccedil;a necessita de um atendimento m&eacute;dico num centro de sa&uacute;de nacional por via de uma situa&ccedil;&atilde;o aguda ocorrida durante as f&eacute;rias? E caso se trate de um cidad&atilde;o estrangeiro na mesma situa&ccedil;&atilde;o? H&aacute; diferen&ccedil;as de direitos se o cidad&atilde;o estrangeiro for ingl&ecirc;s, cabo-verdiano, mo&ccedil;ambicano ou brasileiro? Como proceder na inscri&ccedil;&atilde;o do utente e na emiss&atilde;o de receitu&aacute;rios nas diferentes situa&ccedil;&otilde;es? Quem paga, o qu&ecirc;... E quanto? Vers&atilde;o integral apenas dispon&iacute;vel na edi&ccedil;&atilde;o impressa A Administra&ccedil;&atilde;o Central do Sistema de Sa&uacute;de (ACSS) tem, em fase de conclus&atilde;o, um manual de acolhimento de migrantes pelos servi&ccedil;os de sa&uacute;de do SNS. Objectivo: uniformizar procedimentos de modo a evitar a multiplicidade de "solu&ccedil;&otilde;es" que os diferentes servi&ccedil;os t&ecirc;m encontrado para ultrapassar as indefini&ccedil;&otilde;es e algumas barreiras com que se deparam quando t&ecirc;m que prestar servi&ccedil;os a estas popula&ccedil;&otilde;es. Se &eacute; certo que n&atilde;o falta entre n&oacute;s legisla&ccedil;&atilde;o que enquadra o atendimento de migrantes - sejam estes imigrantes (legais ou ilegais); emigrantes portugueses ou turistas estrangeiros de f&eacute;rias em Portugal - a verdade &eacute; que quando se d&aacute; o caso de um destes indiv&iacute;duos ter de recorrer aos servi&ccedil;os de sa&uacute;de por for&ccedil;a de uma situa&ccedil;&atilde;o aguda, s&atilde;o mais as d&uacute;vidas do que as respostas concretas que encontra sobre os direitos e obriga&ccedil;&otilde;es a que est&aacute; sujeito em terras lusas. Todavia... "Portugal &eacute; um dos pa&iacute;ses do mundo mais avan&ccedil;ados no que toca ao atendimento de migrantes pelos servi&ccedil;os de sa&uacute;de", garante Alexandre Louren&ccedil;o, vogal do concelho de administra&ccedil;&atilde;o da ACSS. "Pode-se mesmo afirmar que Portugal &eacute; um dos poucos pa&iacute;ses do mundo, onde o acesso universal &eacute; garantido constitucionalmente a todos, na exacta medida das suas necessidades, independentemente da nacionalidade, condi&ccedil;&otilde;es econ&oacute;micas, sociais e culturais", acrescenta. Quando confrontado com a alegada indefini&ccedil;&atilde;o que reina nos servi&ccedil;os sobre o que fazer perante uma situa&ccedil;&atilde;o concreta, o dirigente n&atilde;o hesita: "n&atilde;o temos conhecimento de alguma vez ter sido negado atendimento a algu&eacute;m por estar ilegal ou por qualquer outra raz&atilde;o. As pessoas s&atilde;o sempre atendidas, independentemente da sua situa&ccedil;&atilde;o, mesmo quando algumas vezes surgem d&uacute;vidas sobre como proceder". D&uacute;vidas que de algum modo at&eacute; beneficiam os migrantes. De facto, aponta o respons&aacute;vel, "o excesso de regulamenta&ccedil;&atilde;o poderia conduzir - normalmente &eacute; o que acontece - a uma blindagem dos procedimentos, deixando pouco espa&ccedil;o para as situa&ccedil;&otilde;es n&atilde;o previstas". E que direitos t&ecirc;m os migrantes que necessitam de recorrer aos servi&ccedil;os de sa&uacute;de portugueses. J&aacute; vimos que todos, sem excep&ccedil;&atilde;o, s&atilde;o atendidos. Mas... Est&atilde;o todos isentos? Em todas as situa&ccedil;&otilde;es? N&atilde;o! De facto, nesta &aacute;rea, cada caso &eacute;, como &eacute; uso dizer... Um caso. Vejamos alguns exemplos... Cidad&atilde;o estrangeiro... N&atilde;o comunit&aacute;rio, de f&eacute;rias em Portugal Cidad&atilde;o brasileiro, de f&eacute;rias em Portugal, que recorra a um servi&ccedil;o de sa&uacute;de. Tem direito a qu&ecirc;? Depende... Se estiver de f&eacute;rias mas pertencer ao agregado familiar de algu&eacute;m que efectue descontos para a seguran&ccedil;a social portuguesa, tem os mesm&iacute;ssimos direitos que os demais cidad&atilde;os residentes legalmente. Pagar&aacute;, ou n&atilde;o, taxas moderadoras de acordo com a sua situa&ccedil;&atilde;o espec&iacute;fica (se for uma gr&aacute;vida, por exemplo, n&atilde;o paga). O agregado familiar do cidad&atilde;o brasileiro que est&aacute; de f&eacute;rias em Portugal ter&aacute; acesso, nas mesmas condi&ccedil;&otilde;es que os nacionais, se o cidad&atilde;o brasileiro for portador do Atestado de Direito PB-4. E aqui importa salientar que, quer em Portugal, quer na esmagadora maioria dos pa&iacute;ses com sistemas p&uacute;blicos de sa&uacute;de, o crit&eacute;rio que determina o acesso aos cuidados &eacute; o descontar-se para a seguran&ccedil;a social. Isto apesar de entre n&oacute;s, por exemplo, o SNS ser financiado, n&atilde;o pelos fundos da seguran&ccedil;a social, mas pelo or&ccedil;amento geral do Estado. Como se ver&aacute; mais adiante, esta condi&ccedil;&atilde;o &eacute; sine qua non, em muitas outras situa&ccedil;&otilde;es, algumas delas quase completamente desconhecidas dos portugueses. O cidad&atilde;o referido atr&aacute;s tamb&eacute;m poder&aacute; aceder aos servi&ccedil;os de sa&uacute;de, nos termos gerais aplicados a qualquer um de n&oacute;s, se a sua situa&ccedil;&atilde;o de sa&uacute;de se enquadrar em qualquer das excep&ccedil;&otilde;es previstas pela Lei como "especiais". Estar&atilde;o nesta situa&ccedil;&atilde;o, por exemplo, "os cuidados de sa&uacute;de urgentes e vitais; os casos de doen&ccedil;as transmiss&iacute;veis que representem perigo ou amea&ccedil;a para a sa&uacute;de p&uacute;blica, como a tuberculose ou a infec&ccedil;&atilde;o pelo VIH; os cuidados no &acirc;mbito da sa&uacute;de materno-infantil e sa&uacute;de reprodutiva, nomeadamente o acesso a consultas de planeamento familiar, interrup&ccedil;&atilde;o volunt&aacute;ria da gravidez, acompanhamento e vigil&acirc;ncia da mulher durante a gravidez, parto e puerp&eacute;rio e cuidados de sa&uacute;de prestados aos rec&eacute;m-nascidos", explica Alexandre Louren&ccedil;o. O Certificado de Direito &agrave; Assist&ecirc;ncia M&eacute;dica Mas voltemos ao nosso exemplo. Imagine-se que o cidad&atilde;o brasileiro de f&eacute;rias em Portugal n&atilde;o se enquadra em nenhuma das situa&ccedil;&otilde;es atr&aacute;s referidas. Tem, necessariamente, que pagar os servi&ccedil;os que lhe forem prestados? "N&atilde;o necessariamente", esclareceu ao nosso jornal o dirigente da ACSS. De facto, "se o cidad&atilde;o brasileiro for portador de um Certificado de Direito &agrave; Assist&ecirc;ncia M&eacute;dica (CDAM), tamb&eacute;m designado PB-4, emitido pelas autoridades brasileiras, poder&aacute; recorrer aos servi&ccedil;os de sa&uacute;de nos termos gerais". E o que &eacute; este atestado? Bom... Resulta de um acordo, assinado em 1995 entre o Governo Portugu&ecirc;s e o Brasileiro, que actualizou as condi&ccedil;&otilde;es de presta&ccedil;&atilde;o de servi&ccedil;os na &aacute;rea da seguran&ccedil;a social e que proporciona ao cidad&atilde;o brasileiro que chegar a Portugal (ou ao portugu&ecirc;s que se encontre no Brasil), como turista ou com visto tempor&aacute;rio, o direito &agrave; assist&ecirc;ncia m&eacute;dico-hospitalar (de emerg&ecirc;ncia ou regular) e mesmo &agrave; aquisi&ccedil;&atilde;o de medicamentos nas mesmas condi&ccedil;&otilde;es concedidas a um nacional residente. &Eacute; preciso ter em aten&ccedil;&atilde;o que para se poder exercer este direito, seja em Portugal seja no Brasil, &eacute; imprescind&iacute;vel ter em seu poder o referido atestado, que em ambos os pa&iacute;ses &eacute; emitido pelos servi&ccedil;os da Seguran&ccedil;a Social. Em Portugal, poder&aacute; ser solicitado aos centros distritais de seguran&ccedil;a social. O CDAM tamb&eacute;m pode ser requerido nas representa&ccedil;&otilde;es diplom&aacute;ticas dos pa&iacute;ses de origem e normalmente tem a validade de um ano. A t&iacute;tulo de curiosidade, refira-se que, quer portugueses, quer brasileiros, s&oacute; t&ecirc;m direito ao CDAM se tiverem descontado para a seguran&ccedil;a social nos seus pa&iacute;ses de origem. Portugal tem acordos com muito poucos pa&iacute;ses. S&atilde;o eles: Andorra, Argentina, Austr&aacute;lia, Brasil, Cabo Verde, Canad&aacute;, Chile, Estados Unidos da Am&eacute;rica (EUA), Marrocos, Reino Unido (Ilhas do Canal), Tun&iacute;sia, Venezuela e Uruguai, e mesmo assim com restri&ccedil;&otilde;es. E os acordos estabelecidos atrav&eacute;s da Seguran&ccedil;a Social, com a &Aacute;ustria (abrangido pela legisla&ccedil;&atilde;o europeia), Canad&aacute; (&agrave; exce&ccedil;&atilde;o do Quebeque), EUA e Venezuela n&atilde;o englobam a sa&uacute;de. O acordo celebrado com o Uruguai contempla apenas os cuidados programados. O acordo com a Argentina, apesar de abranger o acesso a cuidados de sa&uacute;de, aguarda entrada em vigor. Os acordos com Andorra, Brasil, Cabo Verde, Chile, Marrocos, Reino Unido (Ilhas do Canal) e Tun&iacute;sia abrangem a situa&ccedil;&atilde;o de estada e resid&ecirc;ncia para trabalhadores, pensionistas e familiares. Cidad&atilde;o Franc&ecirc;s ou portugu&ecirc;s... De f&eacute;rias em Portugal Avancemos para outro exemplo: Cidad&atilde;o franc&ecirc;s... Ou portugu&ecirc;s residente em Fran&ccedil;a, de f&eacute;rias em Portugal, que por via de uma situa&ccedil;&atilde;o aguda recorre ao centro de sa&uacute;de (normalmente atrav&eacute;s de uma consulta de recurso). Desde logo, pode recorrer ao Cart&atilde;o Europeu de Seguro de Doen&ccedil;a (CESD), que permite a qualquer cidad&atilde;o nacional residente num dos 27 Estados-membros da Uni&atilde;o Europeia (UE), no Liechtenstein, na Noruega, na Isl&acirc;ndia ou na Su&iacute;&ccedil;a, beneficiar de assist&ecirc;ncia m&eacute;dica durante a sua estada tempor&aacute;ria em qualquer destes pa&iacute;ses. O segurado de um Estado que se fa&ccedil;a assistir clinicamente noutro Estado pagar&aacute; apenas as taxas e/ou comparticipa&ccedil;&otilde;es que os nacionais deste &uacute;ltimo Estado pagam para obter tais cuidados de sa&uacute;de. E se for necess&aacute;rio receber tratamento m&eacute;dico num pa&iacute;s em que os cuidados de sa&uacute;de n&atilde;o sejam gratuitos, o portador do cart&atilde;o ser&aacute; reembolsado imediatamente ou mais tarde, quando regressar ao seu pa&iacute;s (qualquer despesa m&eacute;dica que n&atilde;o seja taxa moderadora ou comparticipa&ccedil;&atilde;o, tal como &eacute; exigido aos nacionais do Estado em causa). Tamb&eacute;m neste caso, s&oacute; ter&atilde;o direito ao CESD os benefici&aacute;rios inscritos na seguran&ccedil;a social (trabalhadores activos, pensionistas ou membros da fam&iacute;lia); benefici&aacute;rios do Seguro Social Volunt&aacute;rio; benefici&aacute;rios de subsistemas de sa&uacute;de p&uacute;blicos; e benefici&aacute;rios de subsistemas de sa&uacute;de privados. De notar que o CESD n&atilde;o abrange as situa&ccedil;&otilde;es em que a pessoa segurada se desloca a outro Estado com o objectivo de receber tratamento m&eacute;dico por comprovada impossibilidade de tratamento em Portugal (falta de meios t&eacute;cnicos). Para estes casos existem outros procedimentos, tamb&eacute;m eles, assegurados pelos centros distritais de seguran&ccedil;a social, devendo o requerente juntar um atestado comprovativo da situa&ccedil;&atilde;o passado pelo m&eacute;dico de fam&iacute;lia. Agora... Se o veraneante, portugu&ecirc;s ou n&atilde;o, n&atilde;o se fizer acompanhar do CESD, os servi&ccedil;os poder&atilde;o cobrar as presta&ccedil;&otilde;es de acordo com as tabelas de pre&ccedil;o em vigor. Imigrante... Ilegal Como se disse atr&aacute;s, Portugal &eacute; um dos pa&iacute;ses do mundo mais avan&ccedil;ados - ou civilizados, se se quiser - no que toca ao acesso de migrantes aos servi&ccedil;os de sa&uacute;de. "E &eacute; um dos poucos (mesmo quando o universo integra os demais estados da UE), em que o recurso a cuidados de sa&uacute;de n&atilde;o tem qualquer repercuss&atilde;o jur&iacute;dica na situa&ccedil;&atilde;o do indiv&iacute;duo. De facto, entre n&oacute;s, as situa&ccedil;&otilde;es de imigra&ccedil;&atilde;o ilegal nos servi&ccedil;os de sa&uacute;de n&atilde;o s&atilde;o reportadas aos servi&ccedil;os de fiscaliza&ccedil;&atilde;o", aponta Alexandre Louren&ccedil;o, para logo acrescentar: "Em Portugal nenhum estrangeiro em situa&ccedil;&atilde;o ilegal tem raz&otilde;es para recear recorrer aos servi&ccedil;os p&uacute;blicos de sa&uacute;de". Mas ent&atilde;o... Como &eacute; que a coisa funciona? Bom... De acordo com Despacho n&ordm; 25.360/2001, assinado pelo ent&atilde;o ministro Correia de Campos, todos os imigrantes ilegais t&ecirc;m acesso aos cuidados de sa&uacute;de, nos mesmos termos que a popula&ccedil;&atilde;o em geral, independentemente do tempo em que se encontrem no nosso pa&iacute;s, em algumas situa&ccedil;&otilde;es espec&iacute;ficas (ver quadro 1), como as de doen&ccedil;as transmiss&iacute;veis que representem perigo ou amea&ccedil;a para a sa&uacute;de e os cuidados no &acirc;mbito da sa&uacute;de materno-infantil e sa&uacute;de reprodutiva. J&aacute; os imigrantes que residam em Portugal h&aacute; mais de 90 dias em situa&ccedil;&atilde;o irregular, podem aceder aos servi&ccedil;os de sa&uacute;de, nos mesmos termos que a popula&ccedil;&atilde;o em geral, se munidos de um documento da junta de freguesia da sua &aacute;rea de resid&ecirc;ncia que certifique o tempo de resid&ecirc;ncia no nosso pa&iacute;s. Para o conseguir, basta ao imigrante preencher impresso pr&oacute;prio fornecido pela junta de freguesia em que dois vizinhos declarem o facto. E o que acontece quando o "ilegal" n&atilde;o consegue atestar que est&aacute; h&aacute; mais de 90 dias em Portugal? Em circular informativa, a Direc&ccedil;&atilde;o-Geral da Sa&uacute;de (DGS) esclarece: "As unidades prestadoras de cuidados de sa&uacute;de, verificando que o imigrante, nos termos da legisla&ccedil;&atilde;o da imigra&ccedil;&atilde;o em vigor, n&atilde;o &eacute; titular de documento comprovativo de autoriza&ccedil;&atilde;o de resid&ecirc;ncia ou de documento que certifique que se encontra a residir em Portugal h&aacute; mais de noventa dias, sem preju&iacute;zo de prestarem os cuidados de sa&uacute;de necess&aacute;rios ao imigrante, devem posteriormente encaminh&aacute;-lo para um Centro Nacional de Apoio ao Imigrante ou para um Centro Local de Apoio &agrave; Integra&ccedil;&atilde;o dos Imigrantes, mais pr&oacute;ximo, a fim destas estruturas de apoio ao imigrante, em articula&ccedil;&atilde;o com outras entidades oficiais competentes para o efeito, procedam &agrave; regulariza&ccedil;&atilde;o da sua situa&ccedil;&atilde;o." Nestes casos, informa ainda a DGS, "As unidades prestadoras de cuidados de sa&uacute;de poder&atilde;o exigir a cobran&ccedil;a, segundo as normas e tabelas em vigor, dos cuidados de sa&uacute;de prestados aos imigrantes, atendendo a cada caso concreto, nomeadamente a situa&ccedil;&atilde;o econ&oacute;mica e social da pessoa, aferida pelos servi&ccedil;os de seguran&ccedil;a social."... Nota importante: "todas as crian&ccedil;as menores de 16 anos t&ecirc;m acesso aos cuidados de sa&uacute;de prestados pelo Servi&ccedil;o Nacional de Sa&uacute;de independentemente do seu estatuto jur&iacute;dico face ao regime jur&iacute;dico da entrada, perman&ecirc;ncia, sa&iacute;da e afastamento de estrangeiros do territ&oacute;rio nacional", l&ecirc;-se na circular informativa N&ordm;: 65/DSPCS, de 26/11/2004 da DGS. Muitas combina&ccedil;&otilde;es poss&iacute;veis... De tudo o que foi escrito at&eacute; agora, facilmente se conclui que s&atilde;o muitas as associa&ccedil;&otilde;es de factores que contribuem para determinar o acesso de imigrantes ilegais aos servi&ccedil;os de sa&uacute;de nos mesmo termos que a popula&ccedil;&atilde;o em geral. Por exemplo: se for ilegal, mas tiver algu&eacute;m no seu agregado familiar que desconte para a seguran&ccedil;a social... "Est&aacute; dentro". O mesmo se tiver um Certificado de Direito &agrave; Assist&ecirc;ncia M&eacute;dica... Ou residir no territ&oacute;rio h&aacute; mais de 90 dias... Ou tiver uma declara&ccedil;&atilde;o da seguran&ccedil;a social declarando situa&ccedil;&atilde;o de car&ecirc;ncia econ&oacute;mica... Muitas d&uacute;vidas... Pese o quadro legal perfeitamente definido, ainda subsistem muitas d&uacute;vidas e lacunas quanto ao modus operandi dos profissionais quando confrontados com migrantes. Inscreve como utente... N&atilde;o inscreve; a receita &eacute; emitida informaticamente ou &agrave; m&atilde;o? Leva vinheta ou n&atilde;o? O que fazer quando o migrante, "repetente" no n&atilde;o pagamento dos cuidados a que &eacute; obrigado, continua a aparecer nos servi&ccedil;os? E nas situa&ccedil;&otilde;es (que certamente as haver&aacute;), em que a lei &eacute; omissa? Alexandre Louren&ccedil;o responde: "Estamos conscientes da necessidade de uniformizar procedimentos pelo que estamos a ultimar o manual de acolhimento no SNS e a enquadrar estas situa&ccedil;&otilde;es no &acirc;mbito da prescri&ccedil;&atilde;o eletr&oacute;nica de medicamentos e meios complementares de diagn&oacute;stico e terap&ecirc;utica. A t&iacute;tulo de exemplo, para a obten&ccedil;&atilde;o de comparticipa&ccedil;&atilde;o do SNS, o SAM permite prescrever medicamentos a crian&ccedil;as com idade inferior a 12 anos sem n&uacute;mero de utente. Contudo, o m&eacute;dico &eacute; sempre livre de poder prescrever medicamentos ou meios complementares sem que exista comparticipa&ccedil;&atilde;o pelo SNS. Quanto aos utilizadores dos servi&ccedil;os que n&atilde;o cumprem as suas obriga&ccedil;&otilde;es legais, devem ser encetados os procedimentos legais previstos, sem contudo se colocar em causa a presta&ccedil;&atilde;o de cuidados de sa&uacute;de nas situa&ccedil;&otilde;es j&aacute; enunciadas. Devo salientar que os servi&ccedil;os do SNS devem procurar enquadrar a popula&ccedil;&atilde;o migrante em cuidados programados de sa&uacute;de, com especial relevo nos cuidados de sa&uacute;de prim&aacute;rios."

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