Na auditoria ao desempenho das unidades funcionais de cuidados de saúde primários (CSP), pesados todos os dados obtidos, os auditores do Tribunal de Contas (TC) não hesitam em afirmar que “a diferenciação do regime retributivo associado às USF de modelo B, não induz melhoria nos resultados alcançados ao nível da performance assistencial e de eficiência económica face às USF modelo A, dado que as USF modelo B não registam neste âmbito diferenças assinaláveis, ou seja, não se traduz em aumento de actividade ou produção desenvolvida e, contrariamente ao desejado, não promove um real estímulo à produtividade, apesar da potencial e efectiva capacidade de, nestas unidades, os profissionais (médicos, enfermeiros e assistentes) beneficiarem de acréscimos remuneratórios”.

Assim, defendem “O regime de suplementos associado a uma lista de utentes inscritos incluindo os não frequentadores, incentivos e compensações pelo desempenho, tal como se encontra definido, bem como a operacionalização de todo o processo instituído (sistema de controlo complexo e com vários intervenientes), merece reservas por carecer de suporte rigoroso, fiável e da demonstração de ganhos de eficiência”. Isto porque, explicam, “as ARS apenas fazem uma validação meramente formal, o que não é suficiente face a uma análise interna quantitativa, devendo, para o efeito, existir um procedimento prévio de confirmação e validação dos dados fornecidos pelas USF, por forma a permitir a aprovação dos respectivos valores dos suplementos”.

Por outro lado, apontam, “as diferenças de regime remuneratório em função da modalidade organizativa USF (A e B) e UCSP geram significativas assimetrias na remuneração dos profissionais e espelham as desigualdades de estatuto remuneratório entre os que exercem funções públicas ao nível da prestação de cuidados de saúde primários, que têm um vínculo público, o que em termos qualitativos ou funcionais se traduz em trabalho igual prestado em estabelecimentos públicos (embora em unidades funcionais sujeitas a modelos de gestão formalmente distintos) com infra-estruturas/instalações que, no caso das USF, se encontram beneficiadas”.

Direito à manutenção do regime precisa de aclaração

Para os auditores do TC, a manutenção do direito às componentes remuneratórias dos profissionais integrados em USF do modelo B, “carece por parte do legislador de revisão e aclaração”. Desde logo, fundamentam, porque “a Lei n.º 12-A/2008, de 27 de Fevereiro, que estabelece o regime de vinculação, de carreiras e de remunerações dos trabalhadores que exercem funções públicas, determinou no seu artigo 112, uma revisão dos suplementos remuneratórios, prevendo a sua manutenção, a sua integração, total ou parcial na remuneração base ou a cessação do seu pagamento, situação que nos casos em apreço, carreira médica e de enfermagem ainda não ocorreu”. E concluem: “estas compensações pelo desempenho atribuídas apenas aos médicos integrados em USF modelo B, revelam falta de coerência e de transparência nas condições de atribuição, de processamento e pagamento. Suscitam, ainda, dificuldades de verificação do cumprimento das condições de atribuição e resultam na falta de equidade face a outros profissionais com idêntica carreira, categoria, ou cargo”.

Na prática, apontam, “mesmo em tempo de restrições orçamentais, o pagamento destas compensações tem constituído um aumento salarial destes profissionais que exercem funções nas USF modelo B, proporcionando-lhes um benefício objectivo face a outros profissionais com idêntica carreira, categoria, ou cargo que desempenham funções nas USF modelo A, e também evidencia assimetrias significativas face às remunerações auferidas pelos profissionais médicos que também exercem funções públicas nas UCSP ao prestarem cuidados de saúde aos utentes do SNS, com idêntico grau de exigência e qualidade imprescindível”.

Contratualização… Irracional

Outra das áreas auditadas em sede de reforma dos CSP, foi a contratualização que segundo o TC “não tem sido suportada a priori por um estudo regional das necessidades em saúde e dos níveis de oferta precisa de serviços públicos, nem da elaboração de orçamentos (anuais/plurianuais) específicos, o que retira racionalidade à contratualização em função do desempenho”.

Segundo os auditores, “o estabelecimento dos objectivos resulta mais de uma determinação unilateral pelas ARS, do que da negociação entre partes, designadamente com os agrupamentos de centros de saúde (ACES), que por sua vez os transpõem para a contratualização com as unidades funcionais (USF e UCSP)”.

Por outro lado, apontam, “as ARS não têm procedido à revisão dos indicadores contratualizados nem das metas fixadas para os mesmos, em função da actualização das listas dos utentes inscritos e da evolução dos factores geodemográficos”. Uma situação, afirmam, “sintomática da tipologia de indicadores que se mantém, ainda, na contratualização, como indicadores de processo (…) que predominam face à escassez de indicadores de resultados e que são permeáveis a serem facilmente atingíveis”.

Por outro lado, afirmam, o processo de contratualização é tardio ocorrendo maioritariamente no final do 1º semestre do ano de execução contratual. Ou nem sequer existe prejudicando o ciclo anual de planeamento, execução e avaliação das actividades. De acordo com os dados recolhidos, os auditores chegaram mesmo à conclusão de que “nem todas as ARS efectivaram o processo de contratualização, em 2012, com os ACES nem, consequentemente, estes com as respectivas unidades funcionais”.

Porém, para o TC, a fragilidade mais significativa do processo de contratualização “tem residido na falta de expurgo da lista de utentes inscritos, designadamente quanto aos óbitos, transferências e duplicações. Só por esse efeito haverá transparência no processo de contratualização e nas metas fixadas. Caso contrário, a permanência dessas ocorrências nas listas de utentes inscritos, para além de dificultar o processo de inscrição de utentes sem médico de família, altera os objectivos e as metas a contratualizar, uma vez que não são suportadas numa base de dados credível e fiável”.

Mas há mais reparos: “no processo de acompanhamento e avaliação do desempenho, as ARS não estabeleceram ainda rotinas de verificações e nem foi cumprida a periodicidade de reuniões entre a ARS, os ACES e as unidades, o que permitiria uma monitorização dos desvios ocorridos e a implementação de medidas correctivas”.

Os auditores salientam que “a avaliação do desvio às metas fixadas e a implementação de medidas correctivas é da responsabilidade do director executivo do ACES que, para o efeito deverá reunir com uma periodicidade mensal com os coordenadores das unidades funcionais”.

FNAM denunciou situação

As “anomalias” detectadas pelos auditores do TC têm sido denunciadas, em diferentes momentos, pela Federação Nacional dos Médicos (FNAM). A última denúncia foi feita em comunicado que a organização sindical emitiu a 12 de Fevereiro.

No documento, denuncia a falta de negociação do “documento sobre Clusters de Contexto para Unidades Funcionais e Agrupamentos de Centros de Saúde (ACES), produzido pela Administração Central dos Serviços de Saúde (ACSS)”. Documento este depois enviado pelos departamentos de contratualização (DC) das ARS a alguns directores executivos. Isto, aponta a FNAM, “a apenas 1 mês e meio do prazo limite para a conclusão da Contratualização Interna com as USF e Unidades de Cuidados de Saúde Personalizados (UCSP)”.

Os dirigentes sindicais lamentam o procedimento que classificam de “enviesado” e de apenas pretender “criar assimetrias de tempo e nível de preparação para um processo que devia ser obrigatoriamente de negociação e responsabilidade partilhada”

No comunicado, a FNAM lembra ainda que os dois sindicatos médicos (FNAM e SIM) “concluíram em 5 de Dezembro o processo negocial que levou à publicação da Portaria 377-A / 2013 em 30 de Dezembro” ou seja, 25 dias depois, sublinha a FNAM.

Ora, apontam, a referida portaria fixa no seu Artigo 4.º alguns compromissos devidamente calendarizados. “Um deles refere-se à publicação até 15 de Dezembro (data anterior à publicação da própria portaria), dum despacho do membro do governo responsável pela área da saúde”.

A FNAM salienta ainda que o peso dos indicadores nacionais, os critérios gerais para a definição das metas a contratualizar e o referencial das metas de cada indicador nacional para o processo de contratualização é determinado anualmente por despacho do membro do governo responsável pela área da saúde, a publicar até 15 de Dezembro do ano anterior a que se refere. Ora, denuncia a FNAM, à data do comunicado, a imposição legal já levava dois meses de incumprimento.

Mas são mais, os incumprimentos da lei por parte da ACSS denunciados pela FNAM. Por exemplo, a ACSS tem de publicar no seu sítio da internet a metodologia de contratualização que operacionaliza a portaria negociada com os sindicatos até 15 de Dezembro do ano anterior a que se refere. Ora, isso só veio a acontecer mais de um mês depois, a 28 de Janeiro de 2014.

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