Jornal Médico - Oncologia cutânea: "O melanoma é o principal responsável pela mortalidade atribuível a cancro cutâneo"

O cancro é a segunda causa de morte em todo o mundo; na página da OMS (https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/cancer) constata-se que o cancro é responsável pela morte de 9,6 milhões de pessoas em todo o mundo, ou seja, uma em cada seis pessoas morre de cancro. Aproximadamente 70% das mortes ocorrem em países de rendimentos económicos baixos/médios onde o acesso aos cuidados de saúde dificulta o acesso ao diagnóstico e tratamento atempado. Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), o impacto económico do cancro é significativo e está a aumentar – o custo económico do cancro em 2010 foi calculado em US$ 1.16 triliões e apenas um em cinco países com rendimentos médios/ baixos tem capacidade de conduzir políticas de saúde oncológicas. Em Portugal o cancro é a segunda causa de morte, logo após as doenças cardiovasculares. A Agência Internacional para a Investigação do Cancro estima que o número de novos casos de cancro em Portugal ultrapassará em 2018 os 58 mil, com as mortes por doença oncológica a ascenderem a quase 29 mil. Nas estimativas de setembro da Agência para a Investigação do Cancro da OMS, estima-se que um quarto da população em Portugal está em risco de desenvolver cancro até aos 75 anos e 10% corre risco de morrer de doença oncológica. O cancro cutâneo constitui a forma mais frequente de neoplasia maligna, sendo que mais de 3,5 milhões de cancros cutâneos são diagnosticados anualmente; um em cada dois homens e um em cada três mulheres virá a ter cancro cutâneo ao longo da vida. Sendo a pele um órgão complexo, é sede de múltiplos tumores benignos e malignos, sendo reconhecidos tumores epiteliais (epiderme e anexos), melanocíticos, dérmicos (fibrocíticos, vasculares, nervosos, musculares e do tecido adiposo) neuroendócrinos e neoplasias linfoproliferativas (primárias e secundárias). De forma geral, pode-se afirmar que, na prática clínica diária, os tumores malignos mais frequentes da pele são o carcinoma basocelular (≈70%), o carcinoma espinocelular (≈20%) e o melanoma (oito a 10%), sendo os restantes tumores malignos mais raros cerca de três por cento do total das neoplasias malignas cutâneas. O carcinoma basocelular é o tumor maligno mais frequente; o melanoma é o tumor cutâneo mais temido porque embora curável se detetado precocemente é responsável por elevada mortalidade em estádios mais avançados. A incidência do cancro da pele em Portugal tem vindo a aumentar desde a década de 60, de forma idêntica à verificada nos países de população branca. Este aumento deve-se sobretudo à maior exposição solar recreativa da população. Também se deve considerar a exposição crónica ao sol mantida ao longo dos anos, como sucede nas profissões exercidas ao ar livre (como nos trabalhadores agrícolas ou marítimos), sendo nestes casos um cancro induzido pela profissão. Embora os tumores epiteliais sejam muito frequentes, a sua mortalidade é baixa, mas estão associados a morbilidade significativa, quer pelo comportamento local destrutivo do tumor, quer pelas sequelas dos tratamentos efetuados. Quanto ao melanoma. nos últimos 30 anos quadruplicou a sua incidência, mas atualmente esta parece estar a estabilizar, particularmente nos grupos etários mais jovens (estão descritas diminuições da incidência de 0,7%/ano em homens entre 40-49 anos), continuando a aumentar no grupo de homens acima dos 50 anos. O aumento da incidência do melanoma parece estar relacionado com a exposição solar intensa e intermitente, por curtos períodos, sobretudo quando associada a queimaduras solares sofridas na infância e adolescência. Nos mais idosos, tem também relação com a exposição continua e acumulada à radiação solar, particularmente nos que exercem profissões ao ar livre. O aumento da incidência do melanoma também pode dever-se em menor parte à melhoria dos registos oncológicos, que se tornaram mais exaustivos e à maior acuidade das técnicas de diagnóstico. A exposição aos raios ultravioletas obtidos através de fontes artificiais de radiação, como as lâmpadas de bronzeamento ou os solários, é igualmente oncogénica e indutora de tumores malignos cutâneos. O melanoma é o principal responsável pela mortalidade atribuível a cancro cutâneo. Nas fases iniciais habitualmente é um tumor curável pela cirurgia adequada, mas nas fases avançadas requer abordagem multidisciplinar e múltiplos tratamentos cirúrgicos/ médicos dispendiosos e nem sempre bem-sucedidos. O papel do dermatologista no diagnóstico e tratamento destes doentes é fundamental, tanto na prevenção primária como na secundária. O Dermatologista tem uma acuidade diagnóstica apurada para os tumores cutâneos, que lhe permite um diagnóstico precoce destes tumores; também tem numerosas técnicas de cirurgia convencional ou ablativas que permitem tratar e curar quer as lesões precursoras destas neoplasias, quer os tumores malignos: Finalmente, está preparado para a reabilitação funcional destes doentes, minimizando as sequelas ou tratando atempadamente os efeitos secundários dos fármacos utilizados no controlo do cancro cutâneo avançado. Fatores de risco de cancro cutâneo Os principais fatores de risco para o cancro cutâneo são individuais, relacionados com as características da pele, comportamentais ou de ocupação relacionadas com a exposição solar e a localização geográfica do doente. Quanto ao tipo de pele, as pessoas de pele clara, olhos claros, com sardas, que nunca bronzeiam, ou o fazem com dificuldade e sofrem queimadura solar são muito mais vulneráveis aos efeitos nocivos da radiação ultravioleta da luz solar do que as pessoas de pele morena ou negra; a presença de múltiplos nevos melanocíticos adquiridos na pele, ou nevos clinicamente atípicos (grandes, com pigmento e contornos irregulares) ou de nevos congénitos de grandes dimensões também são fator de risco para o melanoma; a idade (> 40 anos), a história pessoal ou familiar de cancro cutâneo, pessoas sob tratamento imunossupressor também têm risco acrescido. Os hábitos comportamentais, como a exposição solar intensa e/ou cumulativa, recreativa ou profissional, queimadura solar, principalmente na infância/adolescência, a frequência de solários é favorecedora da oncogénese cutânea. As pessoas de pele branca que habitam perto de latitudes onde a radiação solar é mais intensa – por exemplo perto do equador, continentes como Austrália e Nova Zelândia, também têm risco acrescido de cancro cutâneo. Tipos de cancro de pele mais frequentes: carcinoma basocelular É mais frequente tumor maligno da pele na raça branca, com uma incidência de 800 casos/100 mil pessoas/ano. A metastização é rara – estimada em 0,0028–0,55%. Localiza-se geralmente em áreas expostas ao sol: cabeça/pescoço, e antigamente era um tumor dos idosos; hoje diagnostica-se em pessoas mais novas devido à maior exposição solar, sendo a idade média de diagnóstico de 60 anos. O tumor é habitualmente de crescimento lento e indolente, com morfologia é variada: pápula rosada brilhante, úlcera crónica, mancha vermelha persistente ou área semelhante a cicatriz, podendo ser pigmentado. A ulceração crónico-recidivante é frequente. Carcinoma espinocelular É o segundo tipo mais frequente de cancro cutâneo. É duas a três vezes mais frequente no homem, com uma idade média de 70 anos. Há um aumento marcado da incidência, pelo envelhecimento da população, exposição solar, melhoria no diagnóstico e aumento da população com dermatoses pré-cancerosas e/ou imunodeprimidos que predispõem a este tumor. Geralmente ocorre em áreas foto-expostas como face, orelha, pescoço, lábios, dorso das mãos, mas pode também ocorrer em feridas crónicas ou cicatrizes viciosas e nos genitais. A evolução é rápida (semanas), pode metastizar (sobretudo para os gânglios linfáticos loco-regionais). A Forma clínica mais habitual é o nódulo ulcerado, mas existem outras formas, como o verrucoso, ulcerado, e o infiltrativo. Este tumor tem lesões percursoras, como a queratose actínica, cicatrizes instáveis e viciosas, radiodermite crónica. A agressividade do carcinoma espinocelular depende da dimensão e grau de invasão, da localização, sendo potencialmente mais agressivos os localizados aos lábios, genitais e pavilhão auricular e os tumores não relacionado com o sol. Características histológicas como o tumor mal diferenciado, espesso e com invasão perineural também aumentam o risco de recidiva/metastização. Melanoma O melanoma deve-se à proliferação maligna dos melanócitos/células névicas localizadas na pele, epitélio de revestimento das mucosas, nevos melanocíticos/congénitos, melanócitos em vísceras e olho. Na pele 30% dos casos surge em lesão pigmentada prévia e 70% surge “de novo”. É um tumor mais frequente na raça branca, sendo parcialmente explicado pela menor fotoproteção causada por menos melanina; a incidência aumenta com a idade: nos EUA 44,9% de todos os melanomas são diagnosticados entre os 55 e os 74 anos; contudo, é um dos cancros mais frequentes nos adolescentes e adultos jovens: nos EUA é a segunda neoplasia maligna mais frequente nas mulheres dos 20 aos 29 anos, mas a partir dos 40 é mais frequente no homem e tem maior incidência nas populações brancas perto de Equador; na Europa, a incidência é três a seis vezes maior nos países do norte da Europa do que no sul. O diagnóstico precoce pode significar a cura do tumor, mas o diagnóstico em fases tardias é acompanhado de elevada mortalidade e morbilidade. É importante aumentar a acuidade diagnóstica do melanoma. Neste momento a Dermatologia tem ao seu dispor técnicas complementares de diagnóstico como a dermatoscopia, entre outras, que é amplamente utilizadas na prática clínica diária. Os sinais de alarme são em a presença de mancha, pápula ou placa de cor negra que surge em pele aparentemente sã, com tendência para crescer gradualmente ou para sangrar com pequenos traumatismos; a modificação de lesão pigmentada pré-existente, com aumento do diâmetro e da espessura, alteração da cor, sensação de ardor e prurido, sem causa aparente, ou sangramento fácil. Tem sido amplamente difundida a regra do A, B, C, D, E: A- assimetria, B-bordo irregular, C-cor não uniforme, D- diâmetro superior a 6 mm e E- evolução, para a suspeição de melanoma. Os tipos clinico-patológicos do melanoma são: extensão superficial – mais comum, responsável por 70% dos casos, podendo originar-se em nevo pré-existente; nodular, 10-15 % dos casos, caracterizado por ausência de crescimento radial, com crescimento vertical marcado; acral lentiginoso, em cinco a 10% dos casos, localizado às palmas, plantas, subungueal e mucosas, sendo o tipo de melanoma mais frequente em negros e asiáticos, e o lentigo maligno, mais raro c- 5%, habitualmente em população mais idosa, de, progressão lenta, em áreas foto-expostas como a cabeça/pescoço. Os diferentes tipos de melanoma têm diversas alterações genéticas, sendo que os melanomas em pele com dano actínico têm maior nº de mutações, idade mais tardia de diagnóstico, localização em área foto-exposta (cabeça/pescoço) e as mutações prevalentes são NRAS, NF1, KIT e BRAFnãoV600E. Os melanomas em pele sem dano actínico são em idades mais precoces, frequentemente associados a nevos, têm menor nº de mutações e localizam-se em áreas de exposição intermitente ao sol, sendo a mutação prevalente: BRAFV600E. O diagnóstico de melanoma implica uma avaliação correta da extensão da doença, para melhor seleção da terapêutica e ter um prognóstico adequado. O estadiamento rege-se por normas internacionais – UICC/AJCC, estando em vigor a classificação de 2018, baseada em > 49 mil doentes em 17 centros de referência. Nos estádios I e II a doença é local, com tumor fino ou espesso, no estádio III a doença é loco-regional, e no estádio IV a doença é sistémica com metastização à distância. Nos casos mais avançados de doença loco-regional e/ou metastática existem atualmente novos fármacos que são inovadores e que se baseiam nos mecanismos de progressão do melanoma: são inibidores das vias de sinalização que favorecem a progressão do tumor e/ou imunoestimuladores que retiram o travão imunitário celular e aumentam a resposta imunitária do doente contra o tumor. Neste momento estão também a ser utilizados em contexto de adjuvância, ou seja, em doentes sem doença clínica ou radiologicamente evidente, mas com risco elevado de progressão. Estratégias de prevenção A prevenção do cancro cutâneo é primária, visando diminuir a sua incidência) ou secundária, procurando detetar precocemente lesões precursoras ou o tumor numa fase inicial, curável. As estratégias de prevenção utilizadas utilizam a divulgação junto da população de cuidados básicos, como a redução da exposição solar, a evicção de solários e lâmpadas de bronzeamento e a prática regular do autoexame da pele. A diminuição da incidência do cancro cutâneo passará certamente pela educação das gerações mais jovens para comportamentos de vida saudável. O momento atual A incidência dos tumores malignos cutâneos continua a aumentar na Europa: - A exposição solar crónica ou intempestiva com queimadura solar persiste. A Dermatologia tem reforçado a educação dos jovens, particularmente crianças e adolescentes, ensinando comportamentos de vida saudável, promovendo a criação de áreas de sombra nos recreios/locais de laser e em locais de trabalhos executados ao ar livre, e divulgando medidas básicas de foto proteção como a utilização de vestuário adequado, chapéu, óculos de sol, complementada pela aplicação de protetores solares. No presente temos uma população de risco acrescido, constituída por doentes com imunossupressão crónica, causada por infeções virais como o HIV, ou por tratamentos médicos, como no caso dos indivíduos submetidos a transplante de órgão, ou com doença autoimune com terapêutica imunossupressora. Estas populações de risco deveriam ser alvo de monitorização especial pelos Dermatologistas no sentido de detetar atempadamente lesões pré-cancerosas e neoplasias malignas em fase inicial. Também doentes portadores de mutação germinal em certos genes oncogénicos ou supressores tumorais, como e CDKN2A, CDK4, MITF, BAP, BRCA2 entre outros, têm risco acrescido de melanoma, entre outras neoplasias malignas, devendo ser adequadamente protegidos da exposição solar e submetidos a programas de vigilância dermatológica. O envelhecimento da população contribui para o aumento do cancro cutâneo e muitos idosos têm múltiplas neoplasias cutâneas e viscerais, o que aumenta a complexidade dos tratamentos e a morbilidade da terapêutica. Métodos complementares de diagnóstico em Dermatologia, dos quais a dermatoscopia é o paradigma, irão entrar na prática clínica diária, como a Microscopia confocal, Imagem multiespectral, Tomografia coerência ótica, entre outras. O diagnóstico assistido por computador ou através de redes neurais/ inteligência artificial está a ser estudado, bem como o diagnóstico genómico aplicado ao diagnóstico precoce de melanoma. As técnicas de diagnóstico histológico também melhoram significativamente nos últimos anos, e em parte contribuíram para o aumento da incidência de melanoma, diagnosticando acuradamente tumores que anteriormente eram de diagnóstico incerto ou considerados atípicos. O tratamento da doença avançada/metastática com os novos fármacos inibidores das vias de sinalização do tumor ou inibidores do checkpoint imunitário foi tão bem-sucedido, particularmente na área do melanoma, que no momento atual se pondera fazer tratamento médico em adjuvância aos doentes com melanoma em risco de progressão da doença. Novos fármacos estão em estudo, explorando quer a sinalização intracelular, quer os mecanismos genéticos, imunitários, do microambiente tumoral e inclusive do microbioma individual, e poderão tornar a doença oncológica avançada em doença crónica manejável e não mortal.

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