Jornal Médico - Irene Marques: “Os doentes com IC são um desafio para qualquer médico. Mesmo para os internistas, habituados a doentes complexos”

Em entrevista ao Jornal Médico, a assistente graduada de Medicina Interna e responsável pela Clínica de Insuficiência Cardíaca GEstIC do Centro Hospitalar Universitário do Porto (CHUP), Irene Marques, ressalva que, pelo carácter crónico desta síndrome e pela miríade de patologias associadas, o acompanhamento do doente com insuficiência cardíaca (IC) ultrapassa a esfera da Cardiologia, impondo uma abordagem multidisciplinar. Os especialistas de Medicina Geral e Familiar (MGF) têm, assim, um papel fulcral e privilegiado no diagnóstico e tratamento dos doentes com IC, sublinha a também professora auxiliar convidada do Mestrado Integrado em Medicina ICBAS-UP/CHUP. Pela sua proximidade com um grande número de pessoas, nomeadamente as que apresentam risco cardiovascular (hipertensos, diabéticos, fumadores), os especialistas de MGF têm um papel fulcral e privilegiado no diagnóstico e tratamento dos doentes com IC, refere Irene Marques, salientando que estes médicos “podem identificar sinais e sintomas de IC numa fase precoce e, após confirmação do diagnóstico, atuar numa fase inicial da IC, em que o impacto positivo em termos de saúde, sobrevida e qualidade de vida é maior”. Adicionalmente, “esta proximidade do médico de família com o doente potencia, também, a capacidade de gestão da doença crónica que é a IC, na titulação de fármacos, identificação de descompensações e referenciação para intervenções mais avançadas”, sublinha a internista do CHUP, concluindo que o papel do especialista de MGF neste contexto “é muito importante”. De acordo com a especialista, “os doentes com IC são um desafio para qualquer médico. Mesmo para os internistas, que estão habituados a doentes complexos”. Irene Marques identifica os principais desafios que estes doentes colocam na prática clínica: as múltiplas comorbilidades associadas à idade avançada, a baixa literacia e os problemas sociais e económicos. “No seu conjunto, estas características desafiam constantemente a implementação das medidas terapêuticas que a evidência científica já mostrou terem um impacto positivo no prognóstico da IC”, explica a médica. É nas várias dimensões que interferem no controlo da sintomatologia e na qualidade de vida do doente com IC – tais como a qualidade do sono, a prática de atividade física, a atividade sexual, a restrição hidro-salina ou a otimização terapêutica – que a abordagem multidisciplinar destes doentes se torna ainda mais premente. E é precisamente este imperativo de multidisciplinariedade na gestão do doente com IC que justifica – entre outros fatores validados por evidência – a adoção do modelo de clínicas de IC como a que Irene Marques coordena no CHUP. A este propósito, a especialista sustenta que a “abordagem multidisciplinar é fundamental para o sucesso na gestão do doente com IC”, esclarecendo que “a constituição recomendada das equipas multidisciplinares ou das clínicas de IC deixa transparecer quais as áreas mais importantes a focar”. A saber: enfermeiro, cujo papel fundamental é a educação e a promoção de conhecimento sobre a IC, hábitos de nutrição e exercício físico adequados e estratégias de autoavaliação e autocontrolo sobre a doença; internista, para gestão da complexidade da IC e comorbilidades; cardiologista, como perito na investigação e tratamentos diferenciados; nutricionista, fundamental para aconselhamento de doentes com pluripatologia; assistente social, essencial para tornar possível que os doentes possam cumprir o programa definido e que as terapêuticas cheguem aos doentes; fisiatra e fisioterapeuta, para implementação da reabilitação cardíaca, que sabemos ter um impacto positivo semelhante a alguns dos melhores fármacos; psiquiatra e psicólogo, porque a ansiedade e depressão são muito frequentes nos idosos e limitam a intervenção terapêutica; nefrologista, porque as síndromes cardiorrenais estão presentes na maioria dos doentes; especialistas em cuidados paliativos, porque o controlo de sintomas e a qualidade de vida representam a prioridade para muitos doentes e profissionais, numa doença crónica que afeta preferencialmente idosos e que tem elevada mortalidade, como é a IC. Clínicas de IC: Evidência mostra vantagens deste modelo de prestação de cuidados As recomendações europeias e americanas mais recentes sobre IC consolidam um documento de consenso publicado em 2008, sob os auspícios da Heart Failure Society of America, que definiu claramente o que deve ser uma Clínica de IC e quais os seus objetivos e mais-valias na gestão do doente com IC. Os peritos envolvidos definiram que os objetivos destas estruturas são reduzir as taxas de mortalidade e de reinternamentos e melhorar a qualidade de vida dos doentes com IC, através de cuidados personalizados. Ficou clara a noção de que, para serem bem-sucedidas, estas clínicas teriam que ter recursos e infraestruturas adequadas, aplicar as recomendações para a prática clínica em vigor e pautarem-se por uma cultura de avaliação da qualidade. O referido documento salienta a importância da educação e autoavaliação dos doentes, do desempenho de profissionais treinados, da monitorização dos idosos e da identificação atempada da necessidade de referenciação para cuidados paliativos. A chave para o sucesso destas organizações é a coordenação de cuidados, ao longo do trajeto da doença e dos diferentes níveis de cuidados de saúde prestados por diversos serviços. E tal só é possível através da estreita colaboração de profissionais destes serviços: cardiologistas, internistas, enfermeiros, nutricionistas, fisiatras, psicólogos, psiquiatras, assistentes sociais, farmacêuticos e profissionais dos cuidados de saúde primários e cuidados paliativos. Ainda que a implementação de Clínicas de IC tenha o mais elevado nível de evidência científica em recomendações europeias publicadas em 2016, há ainda um longo caminho a percorrer, nomeadamente em Portugal, no que concerne ao acesso a este modelo de prestação de cuidados. Irene Marques aponta algumas das causas para esta realidade: “A maior dificuldade na implementação de clínicas de IC em Portugal é a falta de sensibilização dos decisores políticos e governamentais para o flagelo que representa a IC para a sociedade e saúde pública. Não existe qualquer política que facilite ou promova a implementação nem premeie os bons resultados destas clínicas”. De acordo com a responsável da GEstIC, “as clínicas que existem dependem, muitas vezes, apenas da motivação e dedicação de alguns profissionais e da solidariedade das direções de serviço e conselhos de administração”. P&R JORNAL MÉDICO (JM) | Quais os principais objetivos e as grandes mais-valias dos programas estruturados de gestão dos doentes com IC disponibilizados pelas Clínicas de IC? IRENE MARQUES (IM) | Os principais objetivos são a melhoria da qualidade de vida, a redução do número de descompensações e hospitalizações pela IC e a redução da mortalidade associada à doença. As mais-valias mais significativas são: - Para o doente – a sua presença no centro dos cuidados de saúde, com adequação da investigação e tratamento às suas características individuais. - Para os profissionais – a melhoria da qualidade dos cuidados prestados aumenta a satisfação individual e do grupo na tomada de decisões e gestão do doente complexo. - Para a sociedade e estruturas de governação – a redução da mortalidade, da incapacidade para o trabalho de doentes e familiares e do gasto de recursos de saúde e económicos associados às hospitalizações repetidas. JM | Quais os doentes que mais beneficiam deste modelo de Clínica de IC e quais os critérios de referenciação? IM | Os doentes que mais beneficiam são os doentes com IC mais grave, mais sintomáticos, que já tiveram hospitalizações motivadas pela doença, que recorrem ao serviço de urgência por esse motivo ou cuja gestão é dificultada pela presença de várias comorbilidades. No caso da Clínica de IC do CHUP (GEstIC), os critérios de referenciação são: internamento por IC (referenciação ainda durante esse internamento); IC classe III ou IV da NYHA; internamentos prévios ou observação no serviço de urgência por IC.

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