Jornal Médico - A importância da vitamina D

No segundo dia da 14.ª Edição do Congresso Nacional do Idoso – Geriatria 2021, a 1 de junho, foi apresentada uma sessão intitulada “A importância da vitamina D”, com o patrocínio da Tecnimede. O simpósio teve moderação de José Canas da Silva, Chefe de Serviço de Reumatologia e Diretor Clínico da Consulreuma (Lisboa) e a palestrante foi Ana Correia de Oliveira, Especialista em Medicina Geral e Familiar e Coordenadora da USF Cedofeita (Porto). A oradora começou por lembrar que a vitamina D é uma hormona que é sintetizada a partir do precursor 7-dehidrocolesterol, que através da luz solar ou da dieta é transformado em colecalciferol e ergocalciferol. Dá-se então uma primeira hidroxilação hepática, formando-se o calcidiol, que depois a nível renal é transformado em calcitriol. O calcitriol é a fórmula ativa que traz todos os benefícios da vitamina D, nomeadamente aumento da reabsorção de cálcio a nível intestinal, aumento da reabsorção óssea e diminuição da excreção renal de cálcio e fósforo. Quando fazemos a ponderação de vitamina D, podemos ter: Deficiência (<20 ng/mL) Insuficiência (20-29 ng/mL) Suficiência (30-150 ng/mL)1 Perante estes valores, a especialista frisou o facto de estarmos a lidar com pequenas quantidades (nanogramas), pelo que pode ser difícil obter resultados fidedignos. Assim, recomendou que sempre que se peça a vitamina D se coloque “cromatografia líquida de alta resolução”, pois este é o único método cientificamente comprovado que providencia valores fidedignos. Para além disto, não deve ser pedida a 1,25-dihidroxivitamina D (calcitriol), pois apesar de esta ser a forma ativa, laboratorialmente não é possível conseguir este valor exato, devendo ao invés ser pedida a 25-hidroxivitamina D (calcidiol). Deficiência de vitamina D em Portugal Um estudo de 2020 mostrou que 60% da população adulta portuguesa tem défice de vitamina D2, e este afeta sobretudo as classes etárias mais elevadas. A preletora salientou que há uma variabilidade ao longo das estações do ano, sendo que ”claro que no Inverno há uma diminuição [de vitamina D], aumentando na parte da Primavera e Verão (…) e no Outono há um novo decréscimo”, e existe também variabilidade a nível regional, tendo a população do Algarve um menor défice de vitamina D. Perante estes dados, a palestrante sublinhou a importância da exposição solar como importante para induzir a produção de vitamina D, mas alertou para o facto de que, devido ao confinamento, os idosos estão “mais em casa, têm menos convívio entre as pessoas e menos passeios”. Relembrou também, no entanto, que a exposição solar deve ser moderada devido ao risco de cancro cutâneo, e que o uso de protetor solar irá “inibir também a metabolização da vitamina D”. Uma vez que a exposição solar não poderá ser solução para os défices de vitamina D, Ana Correia de Oliveira passou então a centrar-se na alimentação como fonte natural desta vitamina. No entanto, os alimentos ricos em vitamina D são limitados, destacando-se o peixe e os alimentos fortificados, mas estes últimos não são habituais no nosso país. Os idosos não têm, assim, uma alimentação rica em vitamina D, e este problema é agravado pelo aumento de incidência da obesidade, que limita a biodisponibilidade da vitamina D, pois esta é lipossolúvel. Rastreio e suplementação de vitamina D “Não vamos rastrear a população toda” para vitamina D, afirmou a oradora, devendo o rastreio ser limitado a quem apresente fatores de risco, entre os quais: Raça negra Obesidade Medicação que acelera o metabolismo da vitamina D Doentes institucionalizados Limitada exposição solar Osteoporose Síndrome de má absorção3 Os idosos em geral devem ser suplementados, principalmente se estiverem institucionalizados. Colecalciferol é a molécula recomendada na maior parte dos casos4 , pois a hidroxilação que esta sofre a nível hepático confere um tampão de segurança contra intoxicação por vitamina D. Calcifediol também pode ser utilizado como suplemento, mas este já atua depois da hidroxilação hepática, tendo portanto apenas a alteração a nível renal como tampão de segurança, e o seu uso deve ser reservado apenas para casos de insuficiência hepática, défice de 25-hidroxilase, má absorção de vitamina D3 e obesidade. Existe ainda calcitriol como suplemento, que tem hipercalcemia como risco e está reservado para doentes com doença renal crónica (estadio 4 e 5), e a palestrante recomendou que estes casos fossem referenciados para o nefrologista. Quanto à dose de suplementação, esta depende dos níveis de vitamina D: <10 ng/mL – 50.000UI/semana durante 6-8 semanas 10-20 ng/mL – 800-1000UI/dia durante 6-8 semanas 20-30 ng/mL – 600-800UI/dia durante 6-8 semanas Caso clínico Ana Correia de Oliveira apresentou um caso clínico da sua prática, no qual uma doente de 76 anos, caucasiana, doméstica apresentava como única patologia um hipotiroidismo. Não tinha qualquer antecedente familiar, tinha como medicação habitual levotiroxina 100µg e vinha à consulta por motivo de ansiedade (pandemia/confinamento). O exame físico não apresentou alterações, e a doente trazia resultados de MCDTs pedidos em consulta particular, que apresentavam: Hemograma completo sem alterações, sem dislipidemia Função hepática, renal e tiroidea sem alterações PTH – 123 pg/mL (N 9-72) 25-OH vitamina D – 7 ng/mL Cálcio total 9,6 mg/dL corrigido por albumina (N 8,8-10,6) Fosfatos (P. inorgânico) – 3,2 mg/dL (2,5-4,5) A palestrante fez neste ponto uma nota sobre o facto de que, por si só, uma PTH elevada com valores de cálcio normais demonstra, até prova em contrário, um hiperparatiroidismo secundário a défice de vitamina D. Este foi com efeito o que apresentava esta doente. Foi feita a seguinte suplementação de vitamina D: Tratamento: 25.000UI – 2x semana durante 8 semanas Manutenção: 25.000UI 1x a cada 4 semanas Reavaliação após 3 meses (uma vez que o valor inicial era <20 ng/mL), e nesta altura houve uma normalização da PTH (68 pg/mL) e da vitamina D (34 ng/mL) A partir de aqui a doente passou a tomar vitamina D apenas uma vez por mês. A vitamina D e o envelhecimento A vitamina D reduz o risco de quedas por melhorar a função muscular e o balanço fosfo-calcico5, principalmente nos doentes com osteoporose, onde as quedas são responsáveis por 90% dos casos de fratura da anca. De acordo com a norma n.º 004/2019 da DGS, o défice de vitamina D: Precipita ou agrava a osteopenia e osteoporose Induz osteomalacia Aumenta o risco de quedas e fraturas Aumenta o risco de desenvolvimento de doença oncológica, cardiovascular, autoimune e infeciosa e perturbações mentais Pré-eclampsia Cáries dentárias na infância Periodontite Diabetes mellitus tipo 2 e doenças neurológicas A oradora frisou que com o envelhecimento há uma diminuição da produção cutânea de vitamina D, o que é agravado por uma menor exposição solar (especialmente nesta fase de pandemia), e há também uma menor ingestão de vitamina D, causada por carências alimentares e agravada por défice de absorção. Por outro lado, a diminuição da função renal leva a uma menor produção de vitamina D e o aumento da massa gorda diminui a sua biodisponibilidade. Há ainda no idoso alterações na expressão do recetor da vitamina D, que diminui no osso, intestino e músculo. Assim, e ainda segundo a norma n.º 004/2019 da DGS, a suplementação de vitamina D “no idoso preserva ou até aumenta a densidade óssea e a força muscular, prevenindo as quedas e as fraturas ósseas”. Estudo VITACOV No final da palestra, Ana Correia de Oliveira mencionou ainda o recentemente publicado estudo VITACOV6, que mostrou uma relação entre o nível de vitamina D e a gravidade da doença COVID-19, com os doentes com deficiência de vitamina D (<20 ng/mL) a terem um aumento da severidade da doença e também uma maior representação no grupo das mortes. Este estudo revelou ainda que em Portugal existe a nível populacional uma predisposição genética que faz com 60% das pessoas não consigam metabolizar eficientemente a vitamina D através da exposição solar, o que pode explicar a prevalência da deficiência desta vitamina na população portuguesa. Este artigo é da exclusiva responsabilidade e iniciativa editorial do Jornal Médico. Referências: 1 Pilz et al., NAT Ver Cardiol 2016 2 Duarte et al., Arch Osteoporos 2020 3 Mithal et al., Osteoporos Int 2009 4 Cesareo et al., Nutrients 2018 5 Hurley et al., Endocr Pract 2018 6 Freitas et al., medRxiv 2021

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