Jornal Médico - “Osteoporose: uma doença crónica esquecida? Que novas soluções?”

A importância do diagnóstico e tratamento atempado e adequado da osteoporose esteve em foco no simpósio Amgen, que juntou, no dia 31 de maio, no âmbito do 14.º Congresso Nacional do Idoso, Nuno Jacinto, presidente da Associação Portuguesa de Medicina Geral e Familiar (APMGF), e Rafaela Veríssimo, especialista em Medicina Interna no Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia/Espinho, numa sessão moderada pelo reumatologista José Canas da Silva. O presidente da APMGF, também presidente do Conselho Clínico e de Saúde do Aces do Alentejo Central, centrou a sua comunicação no papel dos médicos de família na deteção e tratamento desta doença crónica muitas vezes esquecida, salientando, desde logo, que “menos de 1/5 das mulheres que têm osteoporose recebem este diagnóstico de forma atempada1,2 e, mesmo após uma fratura, apenas 1/3 recebe tratamento3”. O orador evidenciou igualmente que, “comparativamente com outras patologias, como o AVC, o enfarte ou o cancro da mama, as fraturas de fragilidade continuam a ter um peso importantíssimo e muito significativo.4”, sabendo-se também que “nas mulheres com mais de 50 anos, cerca de 1/3 vai sofrer fraturas de fragilidade, embora apenas uma pequena percentagem seja tratada1”. Para Nuno Jacinto, “é óbvio o impacto destas fraturas de fragilidade na vida dos doentes”, contudo, como notou, “esta é apenas a ponta do iceberg, de um desastre que está à beira de acontecer e que temos a obrigação de tentar evitar”, através de uma abordagem holística ao utente e à doença. O presidente da APMGF destacou de seguida o papel de intervenção primordial dos médicos de família nos fatores de risco modificáveis, observando que “grande parte das fraturas de fragilidade acontece em pessoas com uma densidade mineral óssea normal (DMO) ou correspondente a osteopenia5”. Desta forma, “para tentar perceber melhor que doentes devo tratar, quando e como devo fazer essa identificação”, o especialista aconselhou o uso da FRAX, “uma ferramenta de avaliação do risco de fratura, que já está validada há algum tempo para a população portuguesa e que, em breves segundos, após introduzir alguns parâmetros simples, nos permite calcular o risco fraturário mesmo sem a existência de uma DMO prévia”. Paralelamente, o preletor chamou a atenção para a importância e utilidade das “Recomendações multidisciplinares portuguesas sobre o pedido de DXA e indicações de tratamento de prevenção das fraturas de fragilidade6”, da autoria da APMGF e da Sociedade Portuguesa de Reumatologia em 2016, bem como a atualização feita em 2018 pelos colegas da Reumatologia, e que “permitem facilitar muito a vida do médico de família”. O especialista realçou três recomendações que foram das mais consensuais entre os autores, segundo as quais: 1) “a implementação de medidas gerais, não farmacológicas, de prevenção da osteoporose, deve ser aplicada a todas as idades, sempre que sejam identificados fatores de risco corrigíveis, independentemente da FRAX e DMO”; 2) “o tratamento farmacológico da osteoporose deve ser recomendado a todas as pessoas com idade superior a 50 anos que já sofreram de ≥1 fraturas de fragilidade da anca ou ≥1 fraturas sintomáticas de fragilidade vertebral ou ≥2 ou mais fraturas de fragilidade, independentemente da localização da fratura ou da ausência de sintoma”, o que mais uma vez realça a importância das fraturas de fragilidade; 3) alertam que “todos os homens e mulheres portugueses com mais de 50 anos de idade devem submeter-se a uma avaliação do risco a 10 anos de fratura osteoporótica através da FRAX, com ou sem DXA”. Em termos práticos, como explicou, “o algoritmo proposto indica, ao aplicarmos o FRAX sem DMO, o risco de fratura osteoporótica major a 10 anos e o risco de fratura da anca também a 10 anos”. No primeiro caso, “se este for superior a 11% significa que é necessário tratamento, se for inferior a 7% precisamos apenas de ir reavaliando o risco, e se estiver no meio devemos pedir a DMO. Já no caso do risco de fratura da anca, valores acima de 3% são para tratar e abaixo de 2% devem ser reavaliados passado um ano. Já o valor intermédio indica que devemos recorrer à DMO”, informou. Por fim, já na posse da DMO, “sabemos que, no caso de fratura major, valores acima de 9% indicam que é preciso tratar e, no caso de fratura da anca, valores acima de 2,5% também são para tratar”. Por fim, o médico sublinhou igualmente que “mais do que seguir um algoritmo de forma cega, é vital identificar quem está em risco, investigar de forma adequada, intervir quando é necessário, monitorizar e reavaliar”. Em resumo, o papel do médico MGF é “estabelecer com o doente um plano, traçar o caminho e ajudá-lo a percorrer esse caminho”. “VISÃO GERIÁTRICA DA OSTEOPOROSE” Rafaela Veríssimo, internista com competência e pós-graduação em Geriatria, apresentou, de seguida, a sua “Visão geriátrica da osteoporose”. A geriatra realçou números importantes da osteoporose, como a sua prevalência e o seu elevado custo socioeconómico. Foi de seguida apresentado o caso clínico de uma utente idosa que, apesar de antecedentes pessoais de fratura prévia e osteopenia diagnosticada quatro anos antes, não tinha sido identificada como doente em risco para osteoporose, semelhante muitos doentes observados em consulta. Assim, é “essencial que a osteoporose seja uma das síndromes geriátricas que se deve sempre investigar nas consultas com os nossos idosos, procurando responder a algumas questões fundamentais”, nomeadamente “se o meu doente tem risco para a osteoporose e porque devo tratar, se tem risco de quedas ou outras síndromes geriátricas, se devo realizar o índice de FRAX a todos os doentes idosos, se já teve algum tipo de fratura prévia, que medidas não farmacológicas posso utilizar, que fármacos posso escolher e como fazer a monitorização”. Relativamente às medidas não farmacológicas passíveis de utilização no tratamento da osteoporose, a internista destacou, desde logo, “a suplementação da vitamina D”, lembrando que “a Associação Geriátrica Americana já defende que esta deve ser dada a todos os idosos”, e a importância do “exercício físico, de resistência e força muscular”. Quanto à terapêutica farmacológica, a oradora sublinhou que “esta parece ser segura até nos muito idosos” e que, “curiosamente, os idosos frágeis beneficiam mais do tratamento farmacológico do que os idosos mais jovens”. Elencando as três classes de fármacos existentes - os anti-reabsortivos, os agentes anabolizantes e, mais recentemente, um agente de ação mista que realiza um remodeling ósseo (romosozumab) -, a médica começou por chamar a atenção para as limitações dos bifosfonatos, apesar de estes serem primeira linha de tratamento. Como notou, “sabemos que existe uma má compliance associada a estes fármacos devido à baixa biodisponibilidade oral, irritação esofágica, dispepsia, azia, e o risco de toxicidade renal7,8”. Além disso, “existem diferenças entre os vários bifosfonatos, sendo importante pensar em opções que reduzam as fraturas vertebrais, mas também as não vertebrais e anca (cenário mais habitual no idoso)7,8”. Já o denosumab, um anticorpo monoclonal humano igG2 antiRANKL ligando, já considerado pelas primeira linha de tratamento nos indivíduos com muito alto risco de fraturas, “consiste numa injeção subcutânea de 6 em 6 meses, tem um início de ação rápido e reversível e é elegível para doentes com alto risco de fratura, dificuldade na adesão terapêutica, doença renal crónica avançada e intolerância aos bifosfonatos7,8”. Adicionalmente, “o denosumab impede a ativação dos osteoclastos e atua sobretudo ao nível do osso trabecular e cortical, enquanto os bifosfonatos atuam apenas no osso trabecular”, reforçou. Segundo a oradora, o denosumab – no estudo FREEDOM9, um ensaio que durante 3 anos incluiu 7808 mil mulheres pós-menopáusicas, entre os 60 e 90 anos - “demonstrou aos 36 meses, uma diminuição muito significativa – de menos 68% - no número de novas fraturas vertebrais, mas também das fraturas não vertebrais e da anca”. Outro dos “aspetos interessantes deste estudo é que o denosumab conseguiu alterar a DMO aos 36 meses com manutenção e até melhoria ao nível da coluna lombar e da anca e também com alteração dos marcadores de remodelação óssea”, observou. Como tal, considerou a geriatra, “o denosumab é um fármaco indicado para o idoso, pois reduz significativamente o risco de fraturas não vertebrais sem aumentar as complicações da consolidação, para além da sua acção seja independente da idade e da progressão da doença10”. Rafaela Veríssimo advertiu ainda que o raloxifeno, um modulador seletivo do recetor dos estrogénios, “não é tão aconselhado nos idosos, sobretudo em doentes com imobilização prolongada pelo risco de embolização e trombose venosa profunda8”. Da mesma forma, “também a tibolona não é a solução mais aconselhada para os idosos, pois o seu inicio está recomendado para as pessoas com menos de 60 anos ou com menos de 10 anos em menopausa8, pelo risco aumentado de AVC ou tromboembolia acima dos 60 anos”, acrescentou. Por outro lado, a teriparatida, agente anabolizante, “só é passível de utilizar entre 18 a 24 meses pelo risco de osteosarcoma, além de necessitar de ter sermpre um anti-reabsortivo e de não ser eficaz na fratura da anca11”. Em suma, “as indicações para os indivíduos com elevado risco de fratura – que são quase todos muitos dos nossos idosos – colocam à disposição estas 4 classes de fármacos, incluindo o romosozumab, que é um novo anticorpo monoclonal que ainda não está comercializado em Portugal, cabendo-nos a nós, enquanto médicos e conhecedores do nosso doente, determinar a melhor escolha para o tratamento da osteoporose e evitar novas fraturas”, concluiu. Este artigo é da exclusiva responsabilidade e iniciativa editorial do Jornal Médico REFERÊNCIAS: 1. International Osteoporosis Foundation. Facts and Statistics. Available at: www.iofbonehealth.org/facts-statistics. Accessed August:13, 2019. 2. Boudreau DM, et al. J Am Geriatr Soc. 2017;65:1829--1835. 3. Yusuf AA, et al. Arch Osteoporos. 2016;11:31. 4. Burge R, et al. J Bone Miner Res. 2007;22:465-475) 5. Siris ES, et al. Arch Intern Med. 2004;164:1108-1112. 6. Revista Portuguesa de Medicina Geral e Familiar v. 32, n. 6 (2016). 7. Rodrigues AM, et al. Portuguese Recommendation for the Prevention, diagnosis and management of primary osteoporosis – 2018 update. Acta Reumatol Port. Jan-Mar 2018;43(1):10-31. 8. Eastell R, et al. Pharmacological Management of Osteoporosis in Postmenopausal Women: Na Endocrine Society Clinical Practice Guideline. 2019. 9. Cummings SR, et al. N Engl J Med. 2009;361(8):756-65). 10. Resumo das Caraterísticas do Medicamento Prolia (Denosisumab). 11. Patricia Barrionuevo, et al. Efficacy of Pharmacological Therapies for the Prevention of Fractures in Postmenopausal Women: A Network Meta-Analysis. J Clin Endocrinol Metab. 2019 May 1;104(5):1623-1630.6 Freitas et al., medRxiv 2021

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