Jornal Médico - Prevenção de infeções respiratórias em populações vulneráveis: o papel das novas tecnologias

No âmbito do 39.º Congresso da Sociedade Portuguesa de Pneumologia, a Sanofi e a Sociedade Portuguesa de Pneumologia organizaram um simpósio dedicado ao tema “Gripe: o Futuro da Prevenção em Populações Vulneráveis” e composto por duas mesas redondas. A primeira focou-se nas “Infeções Respiratórias em Populações Vulneráveis: Impacto e Novas Tecnologias de Prevenção”, foi moderada por Carlos Robalo Cordeiro, diretor do Serviço de Pneumologia do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, e contou com duas palestras. Em jeito de introdução, Carlos Robalo Cordeiro fez uma breve apresentação intitulada “Gripe: para além da infeção respiratória”, começando por lembrar que “a população com 65 ou mais anos de idade é mais vulnerável à infeção por gripe”, já que o envelhecimento está associado à imunossenescência – “perda de função imunitária, diminuindo a capacidade de resposta à vacinação e aumentando a vulnerabilidade à infeção” –, bem como ao aumento da prevalência de doenças crónicas subjacentes e à diminuição da capacidade de recuperar a homeostase após situação destabilizante, ou seja, à fragilidade. “Todas estas componentes diminuem, de facto, as defesas, aumentando a morbilidade e a mortalidade por doenças respiratórias”, afirmou, continuando: “Quando falamos de gripe estamos muito focados, obviamente, no vírus Influenza e na infeção gripal. Mas, naturalmente, temos muito mais do que essa simples infeção a condicionar complicações”, declarou, sublinhando que o doente com fragilidades tem, por exemplo, “dez vezes o risco acrescido de enfarte do miocárdio” quando contrai gripe. Há também um risco acrescido de AVC e de consequências relacionadas com a diabetes, e muito mais de pneumonia, cujos picos são habitualmente coincidentes com os da gripe. Em linha com as anteriores considerações, Carlos Robalo Cordeiro mencionou o estudo BARI (Froes F et al. BMC Infect Dis 2022), no qual foram avaliados os “Óbitos e internamentos associados à gripe em Portugal entre 2008-2018”. “Não tivemos apenas em atenção o que diz diretamente respeito aos internamentos relacionados com gripe e toda a morbilidade e mortalidade, mas também as consequências indiretas”, esclareceu, dando como exemplo que “as doenças cardiovasculares são a causa mais prevalente de mortalidade, comparativamente à doença respiratória, mas muito das causas de mortalidade cardiovascular têm a ver com doenças respiratórias, quer seja infeções, quer seja doença pulmonar obstrutiva crónica” (DPOC). Tal como mostrado pelo moderador do simpósio, o BARI sugere “que existe uma subnotificação dos casos de internamento e mortalidade causados pela gripe em Portugal, dificultando a avaliação do verdadeiro impacto da gripe”. Além deste aspeto, com os resultados obtidos neste estudo, “estima-se que o custo médio anual com internamentos para o Serviço Nacional de Saúde (SNS) associados à gripe possa ser 3,9 vezes superior ao estimado, considerando apenas os casos codificados como gripe. Ou seja, 15,2 M€ versus 3,9 M€, sendo que 12,8 M€ correspondem a custos com pessoas com 65 ou mais anos de idade”. Nas palavras de Carlos Robalo Cordeiro, “esta estimativa é muito importante de ser feita porque só assim se percebe o verdadeiro impacto desta doença”. Mais ainda, o especialista alertou para o facto de o impacto da gripe ser “sempre muito superior quando existem comorbilidades”, particularmente cardiovasculares, “as mais relevantes no contexto dos doentes internados por gripe”. “Os números relativos quer aos dias de internamento, quer à taxa de mortalidade, quer depois aos recursos necessários – oxigenoterapia, ventilação não invasiva e invasiva – e depois custos, são sempre muito superiores, independentemente da idade, mais ou menos 65 anos, quando existem comorbilidades”, acrescentou, completando: “Quase 80% dos custos para o SNS que contabilizámos neste estudo são, na realidade, gerados por doentes que têm comorbilidades e este é um aspeto, de facto, muito relevante”. Perto do final da sua comunicação, Carlos Robalo Cordeiro fez menção ao Vacinómetro®, “um barómetro muito significativo” no que diz respeito à vacinação contra a gripe em Portugal, saudando o apoio que a Sanofi tem dado ao projeto desenvolvido conjuntamente pela Associação Portuguesa de Medicina Geral e Familiar e a Sociedade Portuguesa de Pneumologia, desde 2010. O pneumologista partilhou ainda dados da 2.ª vaga do Vacinómetro®, publicados recentemente e que mostram que 48,9% dos indivíduos portadores de doença crónica já terão sido vacinadas e apenas 25,6% dos portugueses com idades compreendidas entre os 60 e os 64 foram vacinados, sendo que 44,1% se vacinou por recomendação do médico. “Onde não estamos nunca bem, com sinceridade e era essa também a minha mensagem principal, é nos profissionais de saúde”, destacou, referindo-se à baixa taxa de vacinação entre os seus pares. A terminar, o especialista salientou os três pontos fundamentais, a seu ver, para uma boa estratégia de vacinação: um bom plano de comunicação, disponibilidade e acessibilidade (p.e. possibilidade de vacinação em farmácias comunitárias) e compromisso dos profissionais de saúde. Mais-valias das novas tecnologias na prevenção da gripe Coube a João Gonçalves, professor catedrático da Faculdade de Farmácia da Universidade de Lisboa e diretor do iMed – Instituto de Investigação do Medicamento, falar sobre “Novas tecnologias de prevenção nas doenças respiratórias”. Após uma pequena introdução sobre os vários intervenientes na resposta imunitária, o investigador indicou que, no contexto das pessoas acima de 60 anos de idade, “é importante manter presente a ideia que tecnologias de prevenção – ou melhores tecnologias de prevenção – têm exatamente a ver com uma estimulação exacerbada das células que conseguem fazer a produção mais diversificada de anticorpos e, portanto, os linfócitos B tornam-se aqui muito relevantes”. “E quando se olha para os linfócitos B e a ajuda que necessitam dos linfócitos T, claramente, a resposta inata é fundamental e daí a adjuvância”, completou. Pegando no conceito de imunossenescência, João Gonçalves explicou que, “nas pessoas mais idosas, existe uma memória imunológica terminal, aquela em que o desenvolvimento de uma resposta imunitária é sempre o mais limitada possível”. “Também esta desregulação das citocinas que não ajudam os linfócitos B, nomeadamente IL-4, IL-10 e IL-13, a desenvolver uma resposta mais potente, bem como a fibrose a nível dos nódulos linfáticos e o aumento de resposta que pode acontecer em termos de suscetibilidade às doenças infecciosas”, acrescentou. Assim, de acordo com o professor catedrático, “estes mecanismos são muito importantes e precisam de ser estimulados por novas tecnologias de vacinas”, que “abordam duas estratégias, atualmente”. “Não temos muito mais ainda para conseguir manipular e conseguir exacerbar o sistema imunitário e torná-lo o mais inflamatório do ponto de vista de uma proteção imunitária. E fundamentalmente, os adjuvantes são importantes neste sentido porque conseguem estimular a resposta inata, com uma baixa dose de antigénio”, declarou, acrescentando: “Esta estimulação vai aumentar a inflamação local. E se tivermos outras estratégias para aumentar esta inflamação local, isso também poderá mimetizar a presença dos adjuvantes”. Tal como descreveu, “se se conseguir aumentar, com uma dose elevada, a quantidade de proteína presente no local da estimulação dos linfócitos T, vamos ajudar melhor os linfócitos B”. Contudo, ressalvou, “não quer dizer, neste contexto, que os linfócitos B sejam melhores no idoso”. “Já vimos anteriormente que a imunossenescência tem exatamente este problema. Ou seja, o que acontece no idoso é que nós conseguimos aumentar o título de anticorpos, mas a diversidade desses anticorpos é limitada por questões naturais e não tanto pela questão da estimulação da vacina em si”, assegurou, completando: “A quantidade de hipermutações, ou seja, mutações que fazem com que os anticorpos criem diversidade, não é suficientemente boa”. E é neste âmbito que surgem “as vacinas de dose elevada, como resposta a esta necessidade”, esclareceu João Gonçalves, salientando ainda que “esta vacina, inicialmente, foi desenvolvida numa formulação trivalente, tendo sido depois adaptada para uma formulação quadrivalente”. “Fundamentalmente, é uma das estratégias importantes que temos hoje para manipular o sistema imunitário em termos de progressão”, enalteceu. Segundo João Gonçalves, “a vacina de dose elevada vai compensar o abaixamento das citocinas importantes, TNF-alfa e interleucina-6” – e isto “permite-nos conseguir imunogenicidade com uma vacina de dose elevada, que se correlaciona depois também com uma efetividade que, neste caso, tem a ver com a melhoria dos outcomes clínicos em pessoas mais idosas a quem tenham sido administradas estas vacinas”. “É interessante verificar que os resultados são consistentes até nos diferentes níveis de resultados clínicos. Ou seja, no fundo, termos aqui a possibilidade de olhar para resultados vários, em diferentes situações, e mostrar que esta consistência em termos de eficácia da melhoria dos outcomes clínicos é abrangente em múltiplas situações nos doentes que tiveram infeção por Influenza”, asseverou, continuando: “E este aspeto é importantíssimo porque depois traduz-se também na melhoria que esta tecnologia pode vir a ter”, referiu João Gonçalves, aludindo novamente à adaptação da vacina trivalente para uma vacina quadrivalente”. Para o especialista, “estas adaptações mostram que uma vacina quadrivalente tem o mesmo reflexo em termos de resposta clínica, de mecanismos de ação, mostrando que as quatro estirpes podem, no fundo, ser neutralizadas por uma resposta de elevado título de anticorpos”. “Esta vacina consegue ter uma melhor capacidade de neutralização e ter uma capacidade mais efetiva do ponto de vista clínico, quando comparamos a dose elevada com a dose standard, mostrando claramente que esta é uma tecnologia que permite ter uma vantagem adaptativa e mais completa do ponto de vista de neutralização da infeção por vírus Influenza”, realçou antes de terminar. Além das duas apresentações em português, a assistência pode também assistir à palestra, por videoconferência, de Lena Uller, professora de imunofarmacologia respiratória da Universidade de Lund (Suécia), sobre “Infeções víricas relacionadas com asma e DPOC e respetivas exacerbações”. 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