Jornal Médico - Fátima Faustino: “Ter dor pélvica crónica não é normal!”

“Organizar um grupo multidisciplinar capaz de tratar a endometriose em toda a sua complexidade” foi o objetivo definido por Fátima Faustino quando, em novembro de 2015, assumiu a coordenação do Centro Especializado em Endometriose do Hospital Lusíadas Lisboa. Hoje, é com orgulho que a médica vê tal desiderato “praticamente alcançado”. À boleia do National Institute for Clinical Excelence (NICE) do Reino Unido, que emitiu recentemente um conjunto de normas de orientação clínica parao diagnóstico e tratamento da endometriose, o Jornal Médico esteve à conversa com a especialista em Ginecologia/Obstetrícia sobre esta doença crónica, que atinge uma em cada 10 mulheres em idade reprodutiva. Talvez por ter como principal sintoma a dor – ainda muito desvalorizada pelos próprios profissionais de saúde – a endometriose apresenta uma elevada taxa de subdiagnóstico, com o intervalo de tempo que vai desde as primeiras queixas até ao diagnóstico a estender-se entre os oito e os 12 anos. JORNAL MÉDICO (JM) | Como se define, do ponto de vista fisiopatológico e clínico, a endometriose? FÁTIMA FAUSTINO (FF) | A endometriose é uma doença crónica, sem tratamento definitivo. Carateriza-se pela presença de tecido endometrial fora do útero. Como tal, todos os meses, quando ocorre a menstruação, não só sangra dentro do útero, como sangram essas células. Esse sangue tem um efeito inflamatório, ou seja, mensalmente ocorre uma reação inflamatória em todos esses locais, reação essa que vai desencadear um processo crónico que, por sua vez, vai condicionar inflamação, fibrose, aderências… Pode haver focos no intestino, na bexiga, haver alterações da função renal condicionadas pela compressão dos ureteres... Este processo inflamatório crónico vai resultando em tumores, que apesar de benignos, podem ter repercussões graves. Os focos à distância, apesar de descritos, são raros. Podem existir, por exemplo, no pulmão. As teorias que justificam esses focos são mais complexas… Talvez uma disseminação por via vascular… JM | Pode dizer-se que há vários tipos de endometriose, que correspondem a diferentes níveis de gravidade da doença? FF | Há diferentes tipos de endometriose que correspondem não só às localizações, como à gravidade da doença. Há uma forma de endometriose superficial que é a chamada endometriose peritoneal. Carateriza-se por pequenos focos que se veem na laparoscopia e dificilmente são detetados por exames complementares de diagnóstico, o que é um dos grandes problemas nesta doença. Há depois a endometriose que atinge o ovário, com todas as repercussões que pode ter, nomeadamente na fertilidade da mulher. Há ainda uma forma de endometriose profunda, em que os focos infiltram os tecidos por debaixo do peritoneu, dando origem aos referidos tumores e correspondendo à forma mais grave da doença. A endometriose é uma doença muito complexa, até mesmo pela sua sintomatologia: há situações em que temos endometrioses ligeiras com sintomatologia exuberantíssima, sendo de difícil diagnóstico; e há formas de endometriose grave e profunda, às vezes com pouca sintomatologia, que vão evoluindo de forma silenciosa. JM | Há uma explicação para isso? FF | Se procurarmos bem na história das doentes há sempre um período de dor, normalmente quando param a pílula e querem engravidar. É como que um despoletar da doença… E é preciso estar consciente que ter dor crónica não é normal. Estima-se que, atualmente, uma em cada 10 mulheres em idade reprodutiva possa ter endometriose JM | É preciso desconstruir esse mito com que as mulheres vivem de que “é normal ter dor na menstruação”… FF | Ter dor não é normal! Pode ser normal ter algum desconforto/dor que cede a um analgésico ou anti-inflamatório… Não é normal ter, todos os meses, uma dor intensa e muitas vezes incapacitante, progressiva, que não cede às terapêuticas que referi e que vai piorando. Dor pélvica crónica define-se por dor persistente com mais de seis meses de evolução. Nas mulheres com este tipo de dor, se formos investigar, poderemos encontrar endometriose. JM | O tratamento médico destina-se apenas a controlar os sintomas, mas não trata a doença? Quais os fármacos indicados no tratamento médico da endometriose? FF | As terapêuticas que existem para controlar a sintomatologia na doença são as que inibem a menstruação. São as pílulas contracetivas tomadas de forma contínua, os progestativos tomados de forma contínua, são outros medicamentos mais agressivos e não se podem fazer durante muito tempo devido aos efeitos secundários, como os agonistas da GnRH ou o danazol, que atualmente está posto de parte pelos efeitos secundários que tem. Os agonistas da GnRH, por exemplo, podem fazer-se durante um período curto, para aliviar a sintomatologia, mas não são uma terapêutica a longo prazo. A terapêutica sintomática para mulheres com endometriose faz-se com uma pílula ou com um progestativo de forma contínua. Nesta classe terapêutica, o dienogeste é um fármaco especificamente estudado para a endometriose. Apesar disso, não apresenta evidência de que possa evitar a evolução da doença. E aqui temos outra dificuldade: conseguimos tirar a dor a estas doentes e elas permanecem assintomáticas, mas a doença pode continuar a evoluir e de forma silenciosa. Os focos inflamatórios permanecem e não podem ser esquecidos, na medida em que podem ter repercussões graves, como estenoses do intestino, falência renal por compressão de ureteres, entre outras… JM | Há então o perigo da utilização da pílula poder mascarar a doença nas mulheres mais jovens? FF | Não. Penso que não há esse risco… Há que render louvor à pílula, que ao reduzir o fluxo menstrual vai de certo modo “prevenir” a doença. A pílula contracetiva não interfere com a fertilidade feminina, mesmo que tomada de forma contínua, e este é outro mito que urge derrubar. Porém, em mulheres jovens que, apesar de tomarem a pílula de forma contínua continuam com dor intensa, há que investigar a endometriose. JM | As causas da endometriose estão identificadas? FF | Não se conhece a etiopatogenia da endometriose e esse é outro dos principais problemas no contexto desta doença. Sabemos que existem múltiplos fatores que podem estar implicados. A evidência diz-nos que uma mulher que tenha uma mãe ou uma irmã com endometriose tem seis vezes maior probabilidade de vir a ter a doença, devido a um fator genético identificado. Porém, os fatores genéticos são potenciados por outros fatores, nomeadamente hormonais, imunológicos e ambientais. A vida atual das mulheres é marcada por stress, poluição, dioxinas, má alimentação e tudo isso conduz a um enfraquecimento do sistema imunitário, que pode condicionar o aparecimento da doença. Não dispomos de bases científicas que nos permitam atribuir a endometriose a uma causa específica, mas há um conjunto de fatores que parece estar na sua origem. No plano hormonal, sabemos que nas mulheres com menarca mais precoce e menopausa mais tardia, isto é, que estão sob a influência dos estrogénios durante um longo intervalo temporal, têm maior propensão para a doença, sobretudo no caso das mulheres com fluxos menstruais muito abundantes. Daí a pílula ter um efeito benéfico neste contexto. Há, ainda, outras situações que podem potenciar a doença, como malformações congénitas a nível uterino. JM | Quer com isso dizer que os hábitos alimentares podem ter um papel importante na componente inflamatória da endometriose? FF | Há cada vez mais estudos que apontam para isso, mas não temos bases científicas que nos permitam dizer: “Se fizer uma alimentação sem lactose ou sem glúten vai ficar muito melhor da endometriose”. Algumas mulheres referem sentir uma melhoria na sintomatologia com este tipo de restrição alimentar, mas não há evidência que o suporte. No nosso centro especializado as mulheres são acompanhadas por um nutricionista e eu própria, na consulta, sugiro muitas vezes mudança de hábitos alimentares, no sentido de uma potencial melhoria da sintomatologia, embora nada garanta que a doença não continuará a evoluir… Considero que esta é, definitivamente, uma área a explorar, na medida em que, pelo menos, pode contribuir para melhorar a qualidade de vida destas mulheres, o que por si só é extremamente importante no âmbito da endometriose. O tratamento adequado da endometriose só é possível num contexto de abordagem multidisciplinar JM | A endometriose tem um impacto muito negativo na qualidade de vida das doentes? FF | Sem dúvida que sim! É nesse sentido que o Centro Espacializado em Endometriose do Hospital Lusíadas Lisboa oferece um enquadramento multidisciplinar, do qual a Unidade de Dor e a Fisioterapia são peças fundamentais na abordagem de alguns casos. Temos também apoio psicológico, na medida em que este é um fator que potencia e influencia todo o estado de doença e os resultados em saúde. Importa salientar que um terço das mulheres com endometriose sofrem de infertilidade e o grande problema é que nas mulheres com dor crónica e infertilidade a terapêutica médica não está indicada, porque uma mulher que quer engravidar não vai fazer uma pílula ou um progestativo de forma contínua… JM | É aqui que entra o tratamento cirúrgico? FF | É precisamente nesta altura que a cirurgia se apresenta como incontornável. Cirurgia essa que se pretende minimamente invasiva, sempre que possível, ou seja, por laparoscopia, para melhorar a morbilidade pós-operatória, reduzir o risco de aderências e garantir todos os benefícios em termos de menos dor, menor tempo de internamento, melhores resultados. A atuação multidisciplinar do dentro especializado que coordeno estende-se às cirurgias, onde muitas vezes – em casos mais graves – estão presentes e a trabalhar em conjunto o cirurgião-ginecologista diferenciado nesta área, o cirurgião-colorretal, o cirurgião-urologista. Tivemos, recentemente, uma cirurgia que envolveu estes três grupos… Habitualmente são cirurgias muito complexas e não desprovidas de riscos. É fundamental que estas mulheres percebam muito bem a complexidade desta doença e que a decisão de operar seja tomada em conjunto pelo médico e doente, tendo em conta os riscos e benefícios do procedimento. JM | Podemos dizer que o tratamento cirúrgico cura a doença, ou não se pode falar de cura na endometriose? FF | Não se pode falar de cura na endometriose. JM | Podem então surgir recorrências pós-operatórias? FF | Podem, claro, precisamente pela definição da endometriose como doença crónica. Sabemos que, mesmo após a cirurgia, esta doença pode recidivar. Está por isso comprovado que, no caso de a mulher pretender engravidar, o melhor período para fazê-lo é nos primeiros seis meses e um ano pós-cirurgia. Mesmo nas situações em que temos que recorrer à procriação medicamente assistida – outra área integrada no Centro Especializado de Endometriose – está provado que os resultados são melhores após a intervenção cirúrgica. JM | Qual é, então, o objetivo do tratamento cirúrgico? FF | A cirurgia visa restaurar a anatomia. Por vezes é preocupante o que encontramos, porque não há anatomia. Vemos ovários envolvidos por intestino, trompas que não se veem, imensas aderências… E o nosso objetivo é conservar a integridade do útero, ovários e trompas, sobretudo em mulheres que querem engravidar. É crucial ter a noção que mesmo com o diagnóstico de imagem avançada – fundamental para o planeamento da cirurgia – a complexidade desta doença pode sempre surpreender-nos. A equipa deste centro especializado reúne mensalmente para discutir os casos mais complexos e não podem faltar, para além dos especialistas que já mencionei, o radiologista e o anatomopatologista. Apesar de a ressonância magnética (RM) nos dar imagens muito boas, que nos permitem planear a cirurgia, mesmo assim somos por vezes surpreendidos quando entramos na cavidade abdominal/pélvica. A laparoscopia tem a vantagem de nos dar uma visão mais apurada, porque é uma visão ampliada. O treino nestas situações é fundamental. Só fazendo estas cirurgias regularmente conseguimos bons resultados. Acredito ainda que só neste enquadramento multidisciplinar é possível responder da melhor forma a estas doentes. JM | No que concerne ao diagnóstico da endometriose, este é essencialmente clínico? FF | No meu entender, o diagnóstico da doença é, em primeiro lugar, clínico. Não é difícil se estivermos atentos e perdermos um pouco de tempo a ouvir a doente, perceber que algo está errado. E não é difícil conseguir detetar os nódulos se observarmos a doente a pensar na endometriose. Sobretudo o nódulo do septo retovaginal deteta-se com um simples exame ginecológico. Sente-se quase sempre e por vezes até se consegue observar. Portanto, clínica em primeiro lugar. Se a clínica não nos dá elementos e pressupomos que estamos perante endometriose o primeiro exame a pedir é uma ecografia pélvica, de preferência por via transvaginal. Mas uma ecografia normal não exclui o diagnóstico de endometriose. A seguir, temos a RM que nos permite o mapeamento das lesões e detetar o envolvimento dos órgãos vizinhos. Por vezes, associada à endometriose fora do útero existe uma endometriose intrínseca do útero que é a adenomiose, cujo diagnóstico de presunção é feito por RM e que só se diagnostica definitivamente por estudo histológico. JM | Não sendo uma doença maligna, a endometriose assemelha-se muito ao cancro, nomeadamente ao nível da progressão e da sua manifestação (tumoral, em muitos casos). Pode haver, na fase de diagnóstico, o risco de confundir endometriose com uma neoplasia? FF | Nos ovários pode haver esse risco, mas é uma percentagem muito baixa. Quando suspeito desses casos peço um exame extemporâneo (intraoperatório) à Anatomia Patológica, com quem também trabalhamos em estreita articulação. JM | Perante um diagnóstico de endometriose, a infertilidade surge como a principal preocupação para estas mulheres? Que outros medos referem? FF | A infertilidade é uma das principais causas que as leva à consulta, mas a outra é a dor. A dor é um sintoma que vai, progressivamente, deteriorando a sua qualidade de vida. E é fácil perceber isso… Uma mulher que todos os meses tem dores durante a menstruação que a impedem de fazer a sua vida normal, que tem dor para além da menstruação, que tem dor nas relações sexuais, que tem dor cíclica quando menstrua, quer a nível intestinal, quer a nível da bexiga – há mulheres que passam uma vida inteira a tratar infeções urinárias ou síndrome de colon irritável que não o são – vai transmitir-nos isso quando se senta à nossa frente na consulta e o seu sofrimento é bastante evidente. Muitas vezes, já passaram por mais de cinco ou seis especialistas (entre ginecologistas e médicos de família) sem que nenhum tenha valorizado a sua dor. JM | Como se explica esta desvalorização da dor por parte dos médicos? FF | Eu penso que, em parte, pelo facto de o impacto e o agravamento da endometriose ter vindo a aumentar nos últimos anos e os médicos só agora começarem a estar mais sensibilizados para esta doença. Quando há uns anos comecei a dedicar-me à endometriose fui fazer uns cursos de pós-graduação à Bélgica e os casos que lá encontrei, na altura não se viam em Portugal. Esta perceção de que a incidência e gravidade da doença têm vindo progressivamente a aumentar a nível nacional pode até estar enviesada pelo facto de, hoje em dia, ter uma referenciação por parte de outros colegas dos casos mais complicados para o centro… Mas não será somente isso… JM | Há dados de prevalência e incidência desta doença? FF | Estima-se que, atualmente, uma em cada 10 mulheres em idade reprodutiva – portanto, cerca de 10% desta população – possa ter endometriose. Nas mulheres com história de dor crónica e/ou infertilidade esse valor pode chegar aos 30% (algumas estatísticas apontam para os 50%). Como tal, não podemos de todo descurar esta doença, porque 10% de mulheres em idade fértil é uma percentagem muito significativa. Cada vez mais a nossa preocupação tem de ser a sensibilização dos nossos pares. Não quer dizer que todos os médicos tenham de tratar a endometriose, mas pelo menos devem estar atentos para pressupor esse diagnóstico perante as queixas que já mencionei e saber orientar/referenciar para centros especializados. JM | No seu entender, como podem os especialistas de Medicina Geral e Familiar (MGF) estar mais sensibilizados para esta problemática e ter um papel determinante, quer no diagnóstico, quer na referenciação destas doentes? FF | Estando alerta para mulheres que apresentem o tipo de sintomatologia que já referi… Perante dor intensa, progressiva e incapacitante, dor pélvica fora das menstruações, dores intestinais cíclicas, queixas urinárias cíclicas com uroculturas negativas, dor na relação sexual que muitas vezes incapacita essas mulheres para uma vida sexual normal e, por vezes, infertilidade associada é de supor que pode haver endometriose. O facto de pedirem uma ecografia que não mostra nada não exclui a doença. Este é outro problema. E acontece com muita frequência. Mesmo que tenham exames negativos, se tiverem mulheres com esta sintomatologia crónica não hesitem em referenciar para um centro especializado, mais preparado para diagnosticar e tratar a endometriose. JM | Estas equipas existem ao nível do Serviço Nacional de Saúde (SNS)? FF | O que tem acontecido, no seio de alguns (ainda poucos) serviços é haver alguém que se interessa por esta área e tenta criar uma equipa especializada para dar uma resposta mais integrada a estas doentes. Em Lisboa, e do que tenho conhecimento, sei que no Hospital de Santa Maria há um grupo que integra todas as áreas. Também no Hospital Beatriz Ângelo, onde trabalhei três anos antes de vir para aqui, o núcleo que iniciei está a ser continuado pelos colegas que lá ficaram, pelo que é um centro que também está preparado para dar resposta a estas doentes. No Porto, o mesmo se passa no Hospital de São João e no Centro Hospitalar do Porto. Poderão haver, a nível do SNS, outros grupos que desconheço. JM | Numa nota mais pessoal, o que a levou, enquanto ginecologista, a interessar-se por esta área de subespecialização? FF | A endometriose sempre foi uma doença que me chamou à atenção. Depois, porque tendo feito a minha diferenciação na área da cirurgia minimamente invasiva fazia todo o sentido associar as duas áreas. E também porque trabalhei na área da infertilidade no Hospital D. Estefânia e neste contexto surgiam muitos casos da doença. Penso que tem tudo a ver com o meu percurso, que me foi levando ao encontro destas doentes, e tudo se conjugou para me diferenciar nesta área e tentar tratar esta doença da melhor forma possível, dentro da sua complexidade. JM | Considera que a endometriose é, atualmente, uma área que reúne investimento, em termos de investigação científica e médica? FF | Considero que a esse nível estamos longe de estar bem… Há uma associação de apoio a doentes com esta patologia – MulherEndo – que tem feito um belíssimo trabalho em termos de advocacy/sensibilização de doentes e médicos. Temos inclusive organizado reuniões de esclarecimento em conjunto. Tem igualmente realizado tentativas de chegarem ao Governo e serem ouvidos no sentido de dar a esta doença o estatuto de doença crónica. Há um longo caminho a percorrer neste sentido… Em termos de investigação, em Portugal e que eu tenha conhecimento, pouco se tem feito nesta área. Não é fácil, devido à própria complexidade da doença. JM | Esta é uma daquelas doenças em que os custos de não tratar são claramente superiores aos custos decorrentes do tratamento… FF | Sem dúvida nenhuma! Não conheço em Portugal nenhum trabalho que estime os custos diretos e não indiretos associados à endometriose. Mas existem vários estudos internacionais que o documentam. JM | Se pensarmos que o intervalo de tempo que vai desde as primeiras queixas até ao diagnóstico de endometriose é de entre oito a 12 anos, conseguimos imaginar estas doentes como verdadeiras “bolas de ping-pong” no sistema de saúde… FF | Se contabilizarmos o absentismo laboral destas mulheres, as várias idas às urgências, o impacto na qualidade de vida e na fertilidade, não é difícil perceber que esta doença sai muito cara se não for devidamente tratada. JM | E qual a melhor forma de garantir esse tratamento adequado? FF | O tratamento adequado da endometriose só é possível num contexto de abordagem multidisciplinar. JM | “Complexidade” é, de facto, a palavra-chave neste contexto… FF | Absolutamente!

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