Jornal Médico - “Temos que democratizar a espirometria”

O presidente da Fundação Portuguesa do Pulmão, José Alves, alerta para a necessidade urgente de democratizar a espirometria, por forma a melhor e mais precocemente diagnosticar a Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica. Por ocasião do Dia Mundial da DPOC, que se assinala a 18 de novembro, o pneumologista partilhou com o Jornal Médico alguns números sobre esta doença crónica, que é ainda subdiagnosticada e que diminui a qualidade de vida dos doentes. Jornal Médico (JM) | A Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica (DPOC) é uma doença crónica. Que medidas poderiam ser implementadas para melhorar a situação epidemiológica em Portugal? José Alves (JA) | A epidemiologia da DPOC é muito interessante, porque esta é uma doença prevenível. Pegando em algumas atitudes assertivas e corretas, é possível diminuir drasticamente a prevalência da DPOC. Para isso, fundamentalmente é preciso que as pessoas deixem de fumar, porque 90% das pessoas que têm DPOC têm-na porque fumam, e nos outros 10% algumas também fumam, mas dizem que não. Estes 10% dividem-se em asmáticos com situações crónicas, síndrome de overlapping, e uma percentagem muito pequena de pessoas que cozinham com fogão a lenha, juntando-se ainda a poluição industrial como causa da doença. Outra maneira de mudar a epidemiologia, e uma vez que deixar de fumar é muito complicado, é fazer o diagnóstico precoce. Temos que democratizar a espirometria, temos que passar a fazer muito mais espirometrias do que se faz agora. Nos doentes com Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica, é preciso fazer força muscular para que o ar saia e, portanto, chega a gastar-se mais oxigénio a expirar do que aquele que entra quando se respira. Por outro lado, a estrutura do pulmão deteriora-se e impede as trocas gasosas, e assim, mais uma vez, a entrada do oxigénio. Estas alterações são irreversíveis, quem tem DPOC e precisa de oxigénio nunca mais vai deixar de precisar de oxigénio. Se fizermos o diagnóstico destes doentes precocemente, os doentes começam a fumar menos ou deixam de fumar, impedimos a perda da função respiratória e, ao impedi-la, temos casos menos graves, que não levam à necessidade de internamento, de ventilação invasiva, de oxigenoterapia domiciliária de longa duração. De referir ainda que só 2% dos doentes com DPOC é que fazem reabilitação respiratória, que vai ter agora, esperemos, um incremento muito grande com a teleconsulta. Em suma, felizmente podemos alterar a epidemiologia da DPOC, diminuindo os hábitos tabágicos e fazendo o diagnóstico precocemente. JM | Como estabelecer um correto diagnóstico de DPOC? É, ainda, uma doença subdiagnosticada? JA | O diagnóstico precoce faz-se com um exame que se chama espirometria, e que é extremamente fácil de fazer. Não é preciso preparação, não é preciso recuperação, pode-se fazer em todo o lado: na farmácia, no médico de família, as pessoas podem mesmo fazer nas suas casas. Mas tem sido muito difícil fazê-lo precocemente, pois criou-se uma ideia de que a espirometria tem que ser feita no hospital, com condições muito específicas. As pessoas sabem os valores das suas tensões, mas não sabem qual é a sua espirometria, nem mesmo os doentes com DPOC a sabem. A percentagem das pessoas que, com asma, têm espirometria não chega a 40%; a percentagem de pessoas com DPOC que precisam da espirometria para ter o diagnóstico, mas que o têm sem espirometria, chega a alcançar, em algumas zonas do país, os 80%. Portanto, em média, 60 a 70% das pessoas que têm DPOC, e que teriam que fazer espirometria para saber que têm, nunca fizeram uma. A Fundação Portuguesa do Pulmão está muito atenta à necessidade de mudar a epidemiologia da DPOC e à necessidade das espirometrias. Até agora estava a ser difícil resolvermos isso, mas a Fundação vai entrar num outro paradigma, que é o de fazer teleconsultas, e dentro dessas teleconsultas é possível fazer teleespirometria – e estamos a pensar fazer isso dentro de muito pouco tempo. A DPOC tem um conjunto de queixas e de sinais clínicos que admitem a sua existência independentemente da espirometria, mas são situações já muito mais avançadas. Um doente com uma DPOC de grau A ou B, as menos graves, não nota os sintomas. Quando começa a haver sintomas, já fazem o diagnóstico. A Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica é muito subdiagnosticada, exatamente porque é preciso muito mais espirometrias do que aquelas que são feitas atualmente. E há um outro problema, é que os doentes que têm DPOC não querem ter DPOC, porque sabem que se tiverem têm que deixar de fumar e, portanto, recusam as queixas. Existem dois estudos promovidos pela Fundação Portuguesa do Pulmão que gostava de salientar. Um deles foca a prevalência dos tratamentos, pretendendo analisar quantos doentes é que são tratados. A prevalência dos tratamentos é 1,5%, são 150 mil pessoas – ora como a prevalência expectável andará entre os 6 e os 8%, entre 600 e 800 mil, significa que as pessoas que têm as formas menos graves de DPOC pura e simplesmente não são diagnosticadas, e que há muito pouca gente a fazer o tratamento. Esse estudo é muito importante porque mostra o que temos que andar para mudar a epidemiologia da DPOC. Os 450 doentes ou os 600 doentes que há agora que não fazem tratamento têm que passar a fazer tratamento preferencialmente e têm que deixar de fumar. O outro estudo analisa a maneira como se faz o tratamento. Nós fizemos um trabalho de ir às farmácias para ensinar como se fazia, ver se sabiam ou não fazê-lo, e houve neste estudo outra coisa que nos deixou um bocadinho assustados, e que também já se suspeitava – 40% dos que participaram no estudo continuavam a fumar. JM | De que forma é que a pandemia de COVID-19 tem estado a afetar os doentes com DPOC? JA | Aqui há duas maneiras de a COVID-19 interagir com a DPOC. As situações menos graves de COVID-19 fazem muito mal à qualidade de vida dos doentes com DPOC, pois um doente que tenha DPOC não vai reagir muito bem às situações de pneumonia por COVID-19, uma vez que também elas agravam essa possibilidade de oxigenar o sangue. Por outro lado, os doentes com DPOC estão a ter um menor acesso aos cuidados normais de saúde porque têm medo de ir ao hospital, de ser contaminados com a COVID-19, e são, assim, menos vistos pelos médicos, têm menos consultas, são menos avaliados. E isto é mau, porque estes doentes são crónicos e precisam claramente de ser avaliados com alguma frequência. JM | Que importância tem a referenciação da Medicina Geral e Familiar para os especialistas em Pneumologia? JA | Idealmente, os doentes iriam ao seu médico de família, que lhe perguntaria se fumavam e, no caso de resposta afirmativa, fazia-se uma espirometria e o diagnóstico de DPOC enquanto fosse menos grave (A e B), sendo o médico de família o responsável pelo acompanhamento. Quando entrasse depois nas classificações C e D, a precisar de atitudes mais agressivas, passaria para a pneumologia. Se tudo corresse de forma ideal, os doentes não passavam de A/B para C/D, deixavam de fumar e faziam reabilitação respiratória e ficava tudo muito bem. O que acontece é que os doentes vão ao médico de família já com situações muito mais graves, e assim os médicos de família têm alguma dificuldade em referenciá-los para os pneumologistas. Na minha perspetiva, os médicos de MGF estão mais atentos à tensão arterial e à diabetes do que à DPOC. Agora também já começam a estar mais atentos, mas têm ainda poucas ferramentas. Por último, a referenciação é obrigatória quando os doentes começam a ter situações mais graves. JM | Como podem os profissionais de saúde que acompanham os doentes com DPOC ajudar a melhorar a sua qualidade de vida? JA | Melhorar a qualidade de vida dos doentes com Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica tem tudo a ver com o diagnóstico o mais precocemente possível, com convencê-los a deixar de fumar, a fazer reabilitação respiratória, a sair de casa quando já não o fazem porque têm falta de ar. Muitos destes doentes, à medida que a sua situação fica mais grave, têm dificuldade em sair de casa, porque têm que andar, que subir e descer escadas… E começam a ficar em casa, a isolar-se, a ficar com imobilidade, e a fumar mais. E há também doenças ligadas à doença subjacente, que é a hipoxia, as pessoas comem mais, ficam mais obesas, o coração funciona mal porque tem menos oxigénio… Portanto, melhorar a sua qualidade de vida implica convencer estes doentes a admitir a sua doença, para não a deixar progredir. Esta doença não regride, isto é, desde que se perca uma relativa percentagem da função respiratória, ela não é recuperável. E para ajudar um doente que tenha 30/40% da função respiratória a melhorar é preciso dizer-lhe que vá passear, tal como um cardiologista diria “faça alguma coisa pelo seu coração, vá dar uma volta”, aqui é preciso dizer-lhes “faça alguma coisa pelos seus pulmões, vá dar uma volta”. JM | Do ponto de vista da terapêutica, a oxigenoterapia tem contribuído para a melhoria da qualidade de vida de pacientes com DPOC? JA | Sem dúvida que melhora, pois o ónus destes doentes é não terem oxigénio, não conseguirem fazer as trocas, é constatar que a expiração gasta mais oxigénio do que aquele com entra com a respiração. Portanto, o oxigénio de longa duração é fundamental, estes doentes passam a estar ligados ao oxigénio, a várias formas de oxigénio, e depois há inclusivamente momentos em que precisam de ventilação não invasiva. Partilho alguns números importantes: os sintomas aparecem aos 60% da função respiratória; a insuficiência respiratória, que é o que acontece quando é preciso administrar ar com mais oxigénio, acontece quando descemos aos 30% da função respiratória. Partilho também o exemplo de um doente que tive, que tinha 12% da sua função, e que com o oxigénio, a ventilação e os bons cuidados de outros especialistas viveu muitos anos.

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