Jornal Médico - Gustavo Reis: “Há uma grande assimetria no acesso à espirometria”

O subdiagnóstico e, por consequência, o subtratamento são uma realidade no que respeita à Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica (DPOC) em Portugal. Em entrevista ao Jornal Médico, o pneumologista Gustavo Reis enquadra as razões que explicam esse cenário, entre elas as desigualdades nacionais de acesso a um dos meios de diagnóstico, a espirometria. Jornal Médico (JM) | Como olha para a prevalência da DPOC em Portugal? Diria que há um desfasamento entre o número de casos diagnosticados e o número de casos reais? Gustavo Reis | A prevalência estimada em Portugal de 14,2% nos indivíduos adultos com mais de 40 anos de idade (cerca de 8000.000 doentes), segundo um estudo efetuado numa amostragem representativa da população da área metropolitana de Lisboa, integrado num estudo mundial (estudo BOLD). De acordo com o 13.º Relatório do Observatório Nacional para as Doenças Respiratórias, publicado em 2018, parece confirmar-se um subdiagnóstico da DPOC. Em 2016, estavam referenciados apenas 131.632 utentes dos centros de saúde, com este diagnóstico. Nota-se, no entanto, um esforço crescente, por parte dos médicos de família, na correta identificação destes doentes, assistindo-se a um crescimento na referenciação. Dos utentes referenciados como tendo DPOC, apenas 42.517 (32,3%) tinham o diagnóstico confirmado por espirometria, um dado que reforça a necessidade de aumentar a acessibilidade a este exame, nomeadamente através de novas convenções com SNS. JM | Como explica este subdiagnóstico? GR | Vários fatores podem estar implicados no subdiagnóstico. Entre os quais, talvez o mais relevante se prenda com o facto de a DPOC, nos seus estádios iniciais, ser muitas vezes uma patologia paucissintomática. Está documentado que, à data do diagnóstico, uma grande parte dos doentes já perdeu uma fração substancial da sua capacidade pulmonar. Por outro lado, em patologias como a hipertensão arterial, a dislipidemia ou a diabetes mellitus, o diagnóstico é de uma acessibilidade incomparável, porque o clínico com facilidade avalia a pressão arterial ou solicita um estudo analítico para o efeito. O mesmo não se passa em relação à realização de espirometria, cuja disponibilidade é reduzida e assimétrica em termos nacionais. JM | Que particularidades apresenta a própria doença que possam contribuir para esse subdiagnostico e para o subtratamento? GR | No seguimento da questão anterior, a DPOC tem características particulares que levam ao diagnóstico muitas vezes em fases avançadas da doença. Trata-se, por definição, de uma doença crónica e progressiva, com a qual o doente se vai habituando a viver. As limitações que impõe são progressivas, o que leva a que o doente as percecione como normais. Esta acomodação aos sintomas conduz a uma espiral de sedentarismo, descondicionamento e limitação funcional. Diria que é importante “Pensar DPOC!”. Isto é, no adulto com hábitos tabágicos ou outras exposições relevantes, procurar ativamente a doença. Isto é grande desafio para os nossos médicos de família que têm as suas agendas sobrelotadas e pouquíssimo tempo para abordar uma infinidade de problemas. JM | Referiu que as limitações que a DPOC impõe ao doente são progressivas. De que limitações estamos a falar e em que medida condicionam o quotidiano? GR | Por se tratar de uma doença em que os sintomas se vão instalando progressivamente, o doente vai-se acomodando aos mesmos, interpretando o cansaço, a dispneia e a incapacidade para realizar determinadas atividades diárias como uma consequência normal do envelhecimento. JM | Em que medida o facto de partilhar alguma sintomatologia com outras doenças respiratórias contribui para esse cenário? GR | A forma como as doenças respiratórias se manifestam passa, muitas vezes, por sinais e sintomas que lhes são comuns – dispneia, baixa tolerância ao esforço, tosse, broncorreia. Se pensarmos em doenças respiratórias obstrutivas, como a DPOC e a asma, sabemos que partilham muitos dos sintomas e, sobretudo em casos de asma com muitos anos de evolução, até do ponto de vista dos exames funcionais respiratórios pode ser difícil fazer a destrinça. Obviamente, esta sobreposição de características não ajuda, porque são doenças com uma fisiopatologia diferente e, consequentemente, com abordagens terapêuticas fundamentalmente distintas. JM | De que forma é que esses sintomas são desvalorizados ou confundidos com outros sinais pelos próprios doentes? GR | Como vimos, pelo curso insidioso da DPOC, existe uma adaptação do doente às limitações provocadas pela doença e consequente subvalorização dos sintomas. Paralelamente, algum dos sintomas mais frequente, como o cansaço e a dispneia, são comuns à patologia cardiovascular, o que leva a que o doente muitas vezes procure o cardiologista antes do pneumologista. JM | Em que nível está a literacia dos portadores de DPOC, relativamente à compreensão dos sintomas e consequente busca por terapêutica apropriada? GR | Apesar de se fazerem sentir alguns avanços neste campo, em muito promovidos por campanhas de sensibilização para a doença, temos de assumir que o nível global de conhecimento da generalidade dos nossos doentes é baixo. Particularmente se considerarmos que é uma doença que está sobretudo diagnosticada na nossa população mais envelhecida e com menos literacia para a saúde. Na minha prática clínica, constato que quanto maior o conhecimento que o doente tem acerca da sua doença, melhor adere à terapêutica. JM | Há algum estudo que aponte para esta causalidade? GR | Existem inúmeros estudos acerca destes tópicos e a conclusão que podemos retirar é a de que quanto melhor o doente compreender a sua patologia, melhor irá aderir ao plano terapêutico que lhe traçamos. E repare que não estou a falar exclusivamente de inaladores. Refiro-me também à cessação tabágica, vacinação, atividade física, nutrição e reabilitação respiratória. JM | Considera que existe um diagnóstico e acompanhamento adequado destes doentes, por parte dos médicos de Medicina Geral e Familiar? GR | Tenho a certeza que os colegas de Medicina Geral e Familiar fazem tudo o que está ao seu alcance para diagnosticar e tratar atempadamente os doentes com DPOC. Mas, não nos podemos esquecer de que enquanto eu, como pneumologista, estou totalmente focado na patologia respiratória, o colega de MGF tem de considerar inúmeros outros aspetos do seu doente. Julgo que o mais importante é estar atento aos sintomas, fazer as perguntas corretas e solicitar, de forma sistemática, espirometria a doentes com mais de 40 anos e com história de tabagismo (>10 UMA), com o objetivo de se efetuar um diagnóstico precoce. JM | Os cuidados de saúde primários estão equipados para dar resposta às necessidades desta patologia? GR | Não conhecendo ao pormenor a realidade de todo o País, sei que existe uma grande assimetria na acessibilidade à espirometria. No ACES da Lezíria, onde trabalho, existe uma rede de espirometria nos centros de saúde, apoiada por técnicos de cardiopneumologia do ACES. É uma mais-valia enorme na avaliação, não só dos doentes com DPOC, mas de todos os doentes com patologia respiratória. JM | Em que ponto está a referenciação do MGF para a especialidade? GR | Na generalidade diria que as referenciações que recebemos no serviço onde trabalho são adequadas. Neste aspeto, considero que o mais difícil seja a identificação dos doentes e a exclusão de outras patologias cujos sintomas possam ser comuns com a DPOC. JM | Do ponto de vista da terapêutica, qual é o estado da arte? E de que modo é que as novas formulações podem contribuir para a adesão à terapêutica? GR | Nos últimos 10 anos assistimos a uma grande evolução na terapêutica da DPOC. Não me refiro exclusivamente aos princípios ativos que chegaram ao mercado, mas também no que respeita aos inaladores e às associações fixas. Sabemos, por exemplo, que quanto menos inaladores diferentes o doente tiver de fazer ao longo do dia, melhor a sua adesão. Um doente que esteja sob uma associação fixa LABA/LAMA vai, geralmente, aderir melhor à terapia comparativamente à prescrição dos dois princípios ativos em separado. Neste momento, a oferta é vasta, e se, de facto, há doentes que apreciam a toma única diária, existem seguramente outros que preferem a toma bidiária, que lhes confere um alívio importante, numa segunda fase do dia, permitindo que continuem a desempenhar as suas tarefas ou simplesmente a usufruir do seu tempo livre. Vivemos a era da personalização terapêutica e isto é verdade também na DPOC. Cada doente deve ser, por nós, avaliado à luz da sua necessidade e das suas preferências. JM | No que toca à inalação bidiária, que melhorias significativas identifica do ponto de vista da qualidade de vida do doente e dos resultados em saúde? GR | Tipicamente, o dia do doente com DPOC tem dois períodos particularmente difíceis – após acordar e o final do dia. A terapêutica bidiária confere, nestas situações, um segundo pico de broncodilatação que o doente valoriza, na medida em que lhe permite o alívio dos sintomas vespertinos e uma noite de sono mais tranquila. JM | Falando em concreto dos broncodilatadores. Quais são as suas recomendações no que toca ao impacto na qualidade de vida dos doentes? GR | Os broncodilatadores são a pedra angular da terapêutica da DPOC. Isto por oposição à terapêutica da asma, em que o corticoide inalado assume o papel principal. A utilização de broncodilatadores e, em particular da dupla broncodilatação, permite, além da melhoria da qualidade de vida, a redução das exacerbações, aumento da tolerância ao esforço e ganhos em termos de função respiratória (FEV). JM | Do ponto de vista da gestão da doença, que benefícios atribui aos broncodilatadores? E em que medida o seu uso correto contribui para normalizar a rotina do doente? GR | Na DPOC, a terapêutica broncodilatadora é fundamental no controlo dos sintomas. No entanto, quando nos referimos a terapêutica inalada, o sucesso do tratamento não depende exclusivamente da seleção dos princípios ativos. A escolha de um inalador adequado ao doente é fundamental. O inalador ideal deve ser de utilização simples, necessitar de baixos débitos inspiratórios, e dispor de mecanismos de feedback que validem o sucesso da administração.

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