Jornal Médico - Hélder Ferreira: Dores na menstruação ou na relação sexual “continuam a ser muito desvalorizados" pelos clínicos

Existe ainda “muito trabalho a fazer para divulgar a endometriose”, reconhece Hélder Ferreira em entrevista ao Jornal Médico. Para o especialista em Ginecologia e Obstetrícia e coordenador da Unidade de Cirurgia Minimamente Invasiva Ginecológica e Endometriose do Centro Materno-Infantil do Norte, “os médicos de família têm uma responsabilidade enorme no diagnóstico precoce”, que é “talvez a melhor arma para travar a doença e evitar a infertilidade”. Jornal Médico (JM) | Como é feito o diagnóstico definitivo da endometriose e como tem evoluído? Hélder Ferreira (HF) | O diagnóstico definitivo da endometriose é histológico, no entanto, o diagnóstico presuntivo é muitas vezes usado. A laparoscopia, seja para o diagnóstico, seja para o tratamento, é considerada a abordagem gold standard. De qualquer forma, atualmente, com uma história clínica completa e dirigida e exames complementares adequados é possível conseguir uma elevada presunção do diagnóstico de endometriose. A dor e a infertilidade são manifestações comuns da doença, sendo que, normalmente, a dor associada à endometriose tem um carácter cíclico, associado à menstruação ou ovulação. Para quantificar a intensidade da dor e o seu impacto na qualidade de vida da mulher é utilizada uma escala, que vai desde a ausência de dor à dor de tal forma incapacitante que impede a mobilização. Depois, a localização da dor também é um aspeto importante. Geralmente, a dor associada à endometriose localiza-se na pelve, mas, poder-se-á localizar também na região abdominal, torácica ou outras. Por exemplo, a ciatalgia, ou a dor lombar ou no ombro podem estar relacionadas com a presença de nódulos na pelve. Além disso, podem estar presentes queixas álgicas semelhantes a uma infeção urinária (disúria, polaquiúria, urgência micional, sensação de micção incompleta, etc.). A distensão abdominal durante a menstruação é igualmente bastante comum na endometriose, sendo a dor durante a relação sexual (dispareunia) também um sintoma muito associado à doença. Quanto aos exames complementares de diagnóstico, é habitual a realização da ecografia pélvica e renal, sendo que a ressonância magnética continua a ser o exame de eleição para melhor caracterizar e mapear a doença. JM | Quais as indicações específicas para a cirurgia de endometriose? HF | A indicação para cirurgia deve acontecer perante dores pélvicas resistentes ao tratamento médico ou com sintomas recorrentes, para além dos casos em que existe endometriose com envolvimento intestinal, urinário, vaginal e de outros órgãos com risco de compromisso da função. Depois, a cirurgia é também recomendada nos quadros de infertilidade com provável associação à endometriose e ainda para confirmação do diagnóstico e controlar a dor pela remoção dos implantes de endometriose. JM | A cirurgia de endometriose continua a constituir um desafio técnico? HF | Apesar das recentes inovações tecnológicas em termos de instrumentos e imagem endoscópica, a verdade é que a cirurgia de endometriose continua a constituir um desafio, principalmente os casos mais complexos com distorção anatómica acentuada e com quadros inflamatórios pélvicos mais exuberantes. Todavia, hoje existem centros de referência multidisciplinares com elevado volume cirúrgico e que disponibilizam cuidados cada vez mais diferenciados. JM | Quais são as perspetivas futuras do diagnóstico e tratamento da endometriose? HF | O diagnóstico tem assentado muito na laparoscopia, que apesar de ser uma abordagem minimamente invasiva, não deixa de ser um procedimento cirúrgico. Por isso, espera-se que no futuro se consiga fazer o diagnóstico de uma forma completamente não invasiva. A esse propósito, estão alguns estudos a decorrer, nomeadamente sobre a possibilidade de fazer o diagnóstico através da identificação de substâncias da saliva. Vamos ver se esses estudos preliminares trarão robustez científica suficiente para serem implementados mas penso que, com certeza, que além da saliva, outros métodos surgirão para um diagnóstico não invasivo da endometriose. Em relação ao tratamento, considero que este continuará a constituir um desafio face à complexidade da doença e do número elevado de mulheres em idade reprodutiva afetada pela mesma (10-15%, o que corresponde a cerca de 230 mil mulheres em Portugal). De qualquer forma, acredito que a remoção cirúrgica laparoscópica continua a ter um papel relevante, seja em termos do tratamento da dor, seja na melhoria da fertilidade. No futuro, surgirão com certeza novas terapêuticas médicas e mais eficazes, com menos efeitos laterais, e que poderão assumir-se como uma alternativa à abordagem laparoscópica atual. A verdade é que, por exemplo, novas terapêuticas farmacológicas têm revelado um papel positivo nos miomas uterinos, o que abre a porta para que o mesmo aconteça em relação à endometriose. Aliás, a nossa Unidade de Cirurgia Minimamente Invasiva Ginecológica e Endometriose do Centro Materno-Infantil do Norte (Centro Hospitalar Universitário do Porto) participou, inclusive, num ensaio clínica internacional, sobre a utilização de terapia médica na abordagem da endometriose. JM | Qual o papel do médico de família no diagnóstico e encaminhamento/seguimento e tratamento da endometriose? HF | Tal como em outras doenças de prevalência elevada e com tanto impacto na qualidade de vida, os médicos de família estão na linha da frente e são os profissionais de saúde que têm uma responsabilidade enorme no sentido do diagnóstico precoce, no sentido de colocar a endometriose como uma hipótese de diagnóstico nos casos de dor e de infertilidade. Até porque sabemos hoje que o diagnóstico precoce da endometriose é talvez a melhor arma seja em termos da preservação da fertilidade da mulher, seja em termos de travar esta doença progressiva e evitar que quadros severos e complexos se instalem. Nesta perspetiva, a possibilidade de fazer o diagnóstico precoce em mulheres jovens, muitas vezes até mulheres adolescentes, representa um papel determinante por parte dos médicos de família no sentido de controlar esta doença que é tão frequente. Além disso, ao fazerem o diagnóstico precoce, poderão em muitos dos casos também iniciar uma abordagem terapêutica e, em simultâneo, orientar ou referenciar estas mulheres para centros ou profissionais diferenciados e especializados em endometriose e dessa forma, permitir que essas mulheres tenham o tratamento adequado, pois muitas vezes pior do que não intervir, ou não agir, é eventualmente, uma orientação menos especializada na abordagem desta doença. JM | O médico de família está sensibilizado para a importância do diagnóstico precoce da endometriose? HF | Ainda há um caminho a percorrer nesse sentido, mas penso que nos últimos anos há uma maior sensibilização para a endometriose e é também cada vez maior essa preocupação do diagnóstico. Agora, muito trabalho existe ainda a fazer no sentido de informar e de divulgar esta problemática, pois o ter dores durante a menstruação ou durante a relação sexual ainda são aspetos que continuam a ser muito desvalorizados, mesmo entre nós profissionais de saúde. Por isso, é importante continuar a haver um trabalho sério e exigente de divulgação e de informação muito focado nos cuidados de saúde primários e nos médicos de Medicina Geral e Familiar.

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