É Presidente do Conselho de Administração do Centro Hospitalar de São João, no Porto, uma das escassas instituições do universo SNS que apresenta, ano após ano, resultados operacionais reais antes de provisões, impostos e amortizações (EBITDA) positivos. Isto, com um financiamento per-capita, inscrito em contrato-programa, muito inferior ao da maioria dos seus congéneres de Norte a Sul do País. É conhecido pela firmeza com que tem defendido uma reforma de fundo do SNS, que a concretizar-se consubstanciaria uma verdadeira refundação do sistema. Controverso o quanto basta, afirma que o SNS está tecnicamente falido, que a ADSE é economicamente insustentável e que a economia privada de saúde… Sobrevive a expensas do Estado. Ao mesmo tempo que reconhece que o sistema de saúde que temos dispõe dos recursos adequados, é facilmente acessível, diminui o fosso entre ricos e pobre e os serviços que presta estão ao nível do melhor que se faz a nível mundial. Em Março, decidiu verter em livro o diagnóstico e a terapêutica que propõe para um SNS em estado crítico, vítima dos mil e um atropelos de que tem sido vítima, ano após ano. Fomos entrevistá-lo!

Diz que o SNS está falido. Está mesmo falido, ou está subfinanciado?

Está falido! E está falido porque consome mais recursos do que os que o Estado dispõe para o financiar. É preciso não esquecer que o SNS tem sido financiado, não apenas com recurso às receitas provenientes de impostos, mas também a empréstimos que o Estado contrai, o que não é sustentável.

Está falido!

E por que razão não é possível aumentar, no Orçamento do Estado, o montante destinado à saúde? Afinal de contas a afectação de verbas é uma opção política… Entre gastar mais em Saúde… Ou no BPN, nos submarinos, em rendas excessivas das PPP…

Não estou totalmente de acordo com o que diz. As decisões do Estado sustentam-se na legitimidade democrática, conferida pelo voto popular. É com base nessa legitimidade que a Assembleia da República, através do Governo, decide como deve ser distribuído o dinheiro de que dispõe. É verdade que se poderia enveredar por uma reforma radical das funções do Estado, definindo as áreas cujo financiamento este deveria assegurar e aquelas em que deixaria de o fazer. O problema é que ainda assim as verbas disponíveis seriam limitadas. Isto porque há desígnios, para além do de assegurar um SNS, que dificilmente poderiam ser descartados. Por exemplo… É ou não desígnio nacional garantir a protecção e a exploração em benefício do país e das gerações futuras, da extensão da plataforma continental que aumentou a área territorial em mais de dois milhões de quilómetros quadrados, o equivalente a mais de 23 vezes o território continental?

Não quero com isto dizer que não concordo consigo quando diz que estamos a pagar rendas excessivas em muitas áreas. Inclusive na Saúde, nomeadamente no que tem que ver com medicamentos, dispositivos médicos. Estamos, sim senhor!... Algumas delas verdadeiramente imorais! Como também concordo consigo quando diz que é possível aumentar as verbas da Saúde… Se combatermos as rendas excessivas e o “despesismo” em todas as áreas da governação. Claro que é possível.

Afirma que a ADSE é insustentável. Há quem garanta que o recente aumento dos descontos resolvem o problema…

Tenho sérias dúvidas! Por duas razões: primeira, porque de acordo com os dados que conheço, a despesa prevista para a ADSE parece-me demasiado reduzida se tivermos em conta os valores registados nos últimos anos. Depois, porque se mantêm as contribuições das entidades empregadoras, que mais não são do que uma forma de financiamento, pelo Estado, desse subsistema.

O que seria preciso fazer para a tornar sustentável?

Para a ADSE ser sustentável seria preciso, primeiro, que os seus proveitos adviessem exclusivamente dos beneficiários – como eu – e de nenhuma outra fonte. E depois, que fossem implementadas medidas que impedissem que as despesas ultrapassassem as receitas. Agora…. Se se mantiver a abordagem actual… Só com descontos muito maiores é que o conseguiria.

Não seria uma taxa demasiado elevada?

O que alguns beneficiários da ADSE pagam actualmente, dava para pagar o melhor seguro de saúde privado disponível no mercado.

Como se explica que se mantenham no subsistema?

Mantêm-se porque se não o fizessem, os que não descontam para o “bolo”, que como os números mostram são a maioria, deixariam de poder aceder aos serviços.

Defende a extinção da ADSE?

Não tenho nada contra a ADSE, desde que seja financiada exclusivamente pelos seus associados e não, como hoje acontece, por todos os contribuintes.

Diz também que em Portugal não existe uma economia privada da saúde… Como assim?

De acordo com os dados que consultei para a elaboração do livro, o mercado privado da saúde em Portugal corresponderá a apenas 5% do volume total de facturação das entidades privadas. É o Estado, quer através do SNS, quer dos subsistemas, que financia quase toda a actividade do sector.

Defende o fim do sector privado?

Não é disso que se trata. Na minha óptica, para podermos continuar a usufruir dos padrões de equidade que os dados internacionais demonstram, o financiamento dos cuidados de saúde, deverá continuar a ser suportado pelos impostos. Os prestadores, sejam eles públicos ou privados, serão aqueles que conseguirem garantir os cuidados de maior qualidade ao mais baixo custo.

Acusa o SNS favorece algumas regiões em detrimento de outras…

É uma evidência. E é assim há muitos anos. A diferença entre o financiamento per capita atribuído à região de Lisboa e Vale do Tejo ao Alentejo e à região Centro e o que é atribuído à região do Porto e ao Algarve é verdadeiramente abissal. Sem que daí resulte qualquer relação positiva em termos de resultados em saúde. Bem pelo contrário. Os dados mostram que regiões com menor financiamento per capita apresentam melhores resultados. Daí defender um financiamento per capita igual para todo país, com ligeiros ajustamentos em função de características específicas, associadas, por exemplo, à interioridade.

Como é que se explicam as diferenças?

Há muitas razões, todas elas associadas ao modelo de financiamento. Por exemplo, quem mais internamentos e cirurgias fizer, sejam elas necessárias ou não, recebe mais. O sistema é de tal forma injusto que assenta no preço médio. Ou seja, um hospital que faça uma cirurgia de varizes, que custa umas centenas de euros, ou uma grande intervenção cirúrgica cardiotorácica – uma prótese aórtica, por exemplo, que custa vinte e tal mil euros - recebe sempre o mesmo valor: 3.900 euros.

Este tipo de financiamento favorece a selecção adversa. Se eu gerisse o São João orientado exclusivamente por objectivos financeiros… Só faria varizes. O hospital ganhava muito dinheiro… Mas muitos doentes morreriam.

Defende que o financiamento deve ser gerido pelos cuidados de saúde primários…

Exactamente. No modelo que defendo, a gestão dos recursos deve ser feita pelo médico de família, que é o gestor do utente. O médico de família, com a verba que tiver à sua disposição deverá garantir a compra de serviços aos prestadores que melhores condições oferecerem em termos de qualidade e preço. No actual contexto isso não possível, uma vez que não dispomos de mecanismos de auditoria eficazes que garantam que o que se compra é o melhor em termos de qualidade e preço.

Afirma, no seu livro, que o Estado não conseguirá acompanhar o crescimento da despesa em saúde que se tem registado nas últimas décadas, comparativamente à média da OCDE. Todavia, o seu ponto de partida é 1970… Quando ainda não tínhamos SNS… Vivíamos em ditadura... Partíamos quase do zero. O que não se verificava na média da OCDE.

É claro. O viés é enorme. O que procurei mostrar socorrendo-me desse ponto de partida, foi que Portugal deu, em termos de saúde e de qualidade de vida das pessoas, um salto gigantesco. Portugal passou de país do chamado “terceiro mundo”, para país desenvolvido. Diria mesmo um dos mais desenvolvidos e com melhores indicadores de saúde a nível global. E conseguiu alcançar esses resultados absolutamente espantosos sem gastar mais do que a média dos demais países da OCDE. Devemo-nos sentir todos orgulhosos disso.

E aqui convém também realçar que essa evolução, repito, espantosa, deveu-se não apenas ao Serviço Nacional de Saúde, mas a muitos outros factores de entre os quais destacaria o saneamento básico, a educação e o rendimento per capita.

Dou-lhe um exemplo da evolução operada: aqui no Hospital – e com certeza em todos os outros - em 1984… 86, no internamento cardiovascular tínhamos, cama sim, cama não, doentes com febre reumática ou com sequelas de febre reumática. Isso nunca mais aconteceu!

Portugal tem hoje uma das melhores taxas de cobertura vacinal do mundo e está no grupo dos dez melhores no que respeita à mortalidade infantil. E tudo isto insisto, gastando menos do que a média dos países da OCDE.

Ainda assim… Aponta o nosso SNS como insustentável…

As projecções da evolução da despesa nos próximos 30 anos mostram que muito embora o crescimento da despesa em Portugal será inferior ao da médica da OCDE, quando associado à inversão da pirâmide etária e às reduzidas perspectivas de crescimento económico do país, entre outros factores, torna-se insustentável.

A tudo isto acresce a verdadeira “bomba-relógio” que são os padrões de vida da nossa população – e os de muitos outros países – caracterizados por uma alimentação pouco saudável, sedentarismo, tabagismo, consumo excessivo de álcool… Que farão «disparar» a despesa da Saúde.

É claro que quando comparamos os valores per capita que o Estado gasta com cuidados de saúde com o que os demais países da OCDE gastam, verificamos que não existem grandes diferenças.

Então… Estamos no bom caminho. É isso?

Não. Repito: produzimos menos riqueza per capita do que os outros pelo que, comparativamente, gastamos mais do que podemos.

Bom… A verdade é que mesmo falido, há sempre uma solução de última hora que tira o SNS de apuros.

O que me está a dizer é que não nos temos que preocupar porque no final tudo se resolve. É «deixar andar»… Se os hospitais de Lisboa terminarem o exercício um com 40 milhões de prejuízo, outro com 60 ou com 70… Não há problema. O Estado «tapa o buraco« atirando mais dinheiro. A prazo isso não é sustentável! Algum dia terá, necessariamente, que «rebentar».

Mas se tiver havido subfinanciamento… Terá que haver prejuízo, ou não?

Subfinanciamento porquê? Desde 2006 que o Hospital de São João vive em equilíbrio económico; que não tem deficit.

Recebem mais do que os outros?

O custo por doente-padrão no São João é menor do que o registado em qualquer dos hospitais de Lisboa. Esta realidade tem de ser alvo de auditoria, desde logo porque pode induzir a dúvida de que se estamos a gastar menos é porque prestarmos piores serviços aos doentes. Audite-se! E que dos resultados dessa auditoria resultem as necessárias consequências.

Agora, continuar a atirar o problema «para trás das costas», admitindo que se mantenham elevados níveis de ineficiência e até premiar os que menos fazem… Não é sustentável! Mesmo que fossemos um país rico… O que não é o caso.

É então possível fazer melhor com o que existe?

Entre 2002 e 2005, o crescimento da despesa com medicamentos no São João foi de 12% ao ano. De 2005 a 2013, esse crescimento foi, em média, de 0,07%/ano.

Em 2013 gastámos menos em medicamentos do que em 2012. E tratámos muito mais doentes; O número de doentes-padrão “disparou”. Traduzido em números… Gastámos menos 490 milhões de euros do que seria de esperar se tivéssemos mantido a trajectória anterior.

A margem de desperdício é assim tão elevada?

É imensa. As rendas que o sistema paga por medicamentos e dispositivos médicos são imorais… Um país com um PIB e um salário médio como o português não pode pagar este tipo de rendas. Mais a mais quando se sabe que em muitos casos nos são cobrados preços incomparavelmente mais elevados do que os praticados em países mais ricos do que o nosso.

A verdade é que a principal «fatia» dos custos, não é a dos com medicamentos e dispositivos médicos…

Tem razão. É com os recursos humanos, que representam, aqui no hospital, cerca de metade dos gastos totais. É nesta rubrica que se regista a principal diferença de custos entre Portugal e os demais países da OCDE.

Como assim?

Em Portugal ganha-se muito menos! Ou seja, os outros países gastam mais, não em medicamentos e dispositivos médicos, mas com os recursos humanos. Pagam melhor aos seus profissionais.

Afirma, no seu livro, que em Portugal se investe pouco na prevenção. No entanto, temos hoje o país “coberto” por uma rede de cuidados de saúde primários que garante o cumprimento da maioria dos indicadores de prevenção dos principais riscos em saúde.

Quando me refiro ao investimento em prevenção – e critico a escassez que se verifica nesta área comparativamente com outros países - refiro-me a campanhas de educação do público. Não basta diagnosticar e tratar. É preciso prevenir e isso passa pela mudança de comportamento das pessoas. Temos uma elevada prevalência de infecções virais, como as por VIH e Hepatite C. Infecções que podem e devem ser evitadas através da mudança de comportamentos. O mesmo acontece com a Diabetes, principalmente de tipo II e com a obesidade, em que estamos a atingir prevalências absolutamente insuportáveis. Temos que investir fortemente em políticas de saúde pública dirigidas à alteração dos hábitos comportamentais da população. E isso não tem sido feito. Não podemos chegar a situações como a que se verifica nos Estados Unidos, em que já existem propostas para que se façam tratamentos preventivos com recurso a anti-retrovirais, nomeadamente na área da infecção por VIH, em grupos de risco. Ou seja, tratar preventivamente. Não temos recursos para isso!

Defende que os custos em formação pós-graduada devem ser “pagos”. Por um lado, pelos internos, através da assunção de um compromisso de vinculação à instituição formadora e por outro, pelas instituições que vão beneficiar dessa formação... Que modelo propõe exactamente?

Antes de entrar na questão, propriamente dita, é importante dizer que defendo que as instituições devem ter bem definida uma política de recursos humanos, ou de pessoas, designação que prefiro. Uma política que passa, necessariamente, por determinar exactamente quais as suas necessidades actuais e futuras nas diferentes áreas profissionais. É com base nessa análise que se determinam, então, as necessidades formativas.

Não deve ser o Estado a pagar directamente a formação dos internos, dos enfermeiros e dos outros profissionais de saúde. Deve ser o Hospital. É o hospital que admite os formandos e por isso é o hospital que deve suportar os custos da sua formação.

As instituições que não tenham capacidade ou idoneidade formativa – cuja atribuição é da competência da Ordem dos médicos – devem comprar ao «hospital formador» essa formação.

O que não pode continuar é a situação actual, em que um hospital paga a especialização, por vezes no estrangeiro, de um profissional para suprir necessidades específicas identificadas e depois de terminado o internato aparece um burocrata qualquer da ACSS e diz que aquele médico, afinal, vai fazer consultas numa outra área que não aquela em que recebeu formação por ser necessário.

Isso acontece com frequência?

Acontece! E agora com os concursos centralizados é a vergonha total. Nós dizemos que precisamos, por exemplo, de um cardiologista, mas para trabalhar no laboratório de hemodinâmica… E de lá respondem: “Não, não… Do que vocês precisam é de um cirurgião”. Outro exemplo: informo que preciso de um médico para a Urgência. O que recebo é um cardiologista que concorreu e que escolheu como local de trabalho o São João. Isto não pode funcionar assim. Isto é um disparate «total e completo»! Temos que ter autonomia para gerir os nossos recursos humanos.

E que contrato defende para os internos?

Um contrato individual de trabalho resolutivo no término da formação, que teriam que aceitar renovar por um período razoável, de modo a garantir a prestação do serviço para o qual foram formados.

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