O Ministério da Saúde vai negociar com os sindicatos alterações profundas às regras que actualmente vigoram nos CSP. Dos incentivos às USF que irão ser alargados às UCSP… À possibilidade das USF Modelo B poderem ser “despromovidas” para modelo A caso não cumpram os objectivos contratualizados. Como também irá ser negociado o aumento das listas dos médicos das USF de modo a aproximá-las das assumidas pelos médicos das unidades “convencionais”. Quem o garante é o Secretário de Estado Adjunto do Ministro da Saúde, Fernando Leal da Costa, que em entrevista ao nosso jornal revelou as muitas frentes da batalha que se irá travar nos próximos tempos para garantir a sustentabilidade do SNS e a melhoria dos indicadores de saúde nacionais.

O bastonário da Ordem dos Médicos acusa o Ministério da Saúde do caos que se tem verificado nas urgências hospitalares por não ter planeado o alargamento dos horários de abertura dos centros de saúde e não ter reforçado as equipas hospitalares, apontando a lacuna com “por razões economicistas”. O que é que se passa afinal com as urgências? Estamos a viver um ano atípico em termos de recurso aos serviços?
Em Primeiro lugar, é preciso dizer que, de acordo com os dados de que dispomos, este início de Inverno não foi um período “anormal” em termos de número de notícias sobre dificuldades no acesso às urgências hospitalares. Aliás, se se analisar o histórico das notícias sobre o tema publicadas nos últimos dez anos, o que verificamos é que temos hoje, não uma situação de dificuldade generalizada como acontecia no passado, mas uma concentração de casos preocupantes, como o que se registou no Hospital Amadora Sintra e em alguns outros, menos graves, que entretanto foram resolvidos.

Também é importante esclarecer que a maior parte dos problemas registados foram temporalmente muito limitados. Tivemos dificuldades marcadas nos dias 24 e 25 de Dezembro e novamente – ainda que com menor intensidade – nos dias 1 e 2 de Janeiro. Que coincidiram, este ano, com feriados em duas quintas-feiras consecutivas, num período festivo; com a novidade de se terem concedido tolerâncias de ponto dadas integralmente. Se a tudo isto associarmos um surto de rinovírus já identificado e que levou a uma procura inusitada de serviços de urgência e que também pode ter afectado pessoal de saúde… Temos a conjugação de factores que determinou que este processo tenha tido mais visibilidade do que a habitual. E depois… É preciso não esquecer que estamos em ano eleitoral, pelo que é “normal” que tudo aquilo que eventualmente corra mal tenha uma maior visibilidade.

E relativamente à crítica de que uma das causas da “crise das urgências” resultou de não terem sido reforçados os horários de abertura dos centros de saúde?
É verdade que boa parte da solução para a procura de serviços de urgência passa por uma prestação mais generalizada ao nível dos cuidados de saúde primários (CSP). Não temos a menor dúvida de que é assim. Agora, o que eu já não posso concordar com o Senhor Bastonário é quando ele diz que não houve planeamento. Não é verdade! Os centros de saúde têm estado abertos durante mais horas e assim continuarão. Já em Outubro tínhamos preparado um plano de contingência para as infecções respiratórias.

Quanto às alegadas “razões economicistas”… Compreenderá certamente que não é por falta de dinheiro que não temos mais médicos de família. Não os temos porque não foram formados em número suficiente devido à política de numerus clausus para Medicina que vigorou durante anos.

Qual é a situação actual?
Nos últimos três anos, o Serviço Nacional de Saúde tem registado um saldo líquido positivo de pelo menos mil médicos/ano. Destes, cerca de 400 – este ano um pouco mais – para a especialidade de Medicina Geral e Familiar (MGF). Ou seja, temos sido capazes de incorporar todos os licenciados em Medicina em Portugal e ainda mais alguns, licenciados no estrangeiro. Não é, pois, verdade, que se esteja a verificar qualquer contenção na contratação de médicos.

Tendo em conta que cerca de 78% dos profissionais de saúde estão nos hospitais e apenas 22% nos CSP, não surge de algum modo paradoxal a insistência de que o esforço acrescido deva ser assumido por estes últimos?
Trata-se de uma situação que resulta de um desenvolvimento histórico do SNS excessivamente hospitalocêntrico, que temos procurado inverter. Mas é preciso dizer que esse panorama não é igual em todo o país. A situação é menos marcada no Norte do que no Alentejo, Algarve ou mesmo do que na região de Lisboa e Vale do Tejo.

Como inverter a situação?
Investindo mais nos CSP, o que temos estado a fazer. Por exemplo, através da abertura de mais unidades de saúde familiar (USF), da melhoria dos actuais centros de saúde e da criação de mais oportunidades de emprego neste nível de cuidados, facilitando a mobilidade dos profissionais – que não apenas médicos – dos hospitais para os centros de saúde.

A verdade é que quando olhamos para os “números”, constatamos que os últimos dois anos foram os piores de sempre no que toca à abertura de novas USF. Das 17 candidaturas apresentadas em 2014, apenas uma iniciou actividade…
Quando se constitui uma USF, para além das condicionantes estruturais, que de um modo geral temos conseguido ultrapassar, enfrentamos um problema muito mais difícil que é o da mobilidade dos profissionais – médicos, enfermeiros e secretários clínicos – de centros de saúde ondem fazem falta para as novas unidades, num processo de “destapar um lado para tapar o outro”, que muitas vezes não é, de todo, possível.

Qual a saída?
Por um lado temos apostado fortemente na formação de mais especialistas em MGF. Por outro, temos estado a trabalhar no sentido de alterar a legislação que regula os Agrupamentos de Centros de Saúde (ACES) e as USF no sentido de se alargarem os incentivos de que actualmente apenas beneficiam as USF, às unidades de cuidados de saúde personalizados (UCSP). Iniciaremos brevemente um processo de negociação com os sindicatos para discutir entre outras, esta questão.

Faz hoje sentido a diferenciação, em termos de nomenclatura, entre “USF” e “UCSP”? Afinal, actualmente todas contratualizam objectivos…
A verdade é que há diferenças que até penalizam as UCSP, muitas vezes encaradas como as “parentes pobres” dos CSP. É preciso acabar com esta imagem. Em primeiro lugar porque os colegas que lá trabalham desenvolvem um trabalho notável. Em muitas situações vêem mesmo muitos mais doentes do que os colegas das USF. Mas mais do que alterar a nomenclatura é preciso, de alguma forma, fazer uma redistribuição dos incentivos, premiando do mesmo modo USF e UCSP. Existem hoje, por exemplo, incentivos que não são de produção que continuam a ser atribuídos exclusivamente às USF e que são, a meu ver, marcadamente excessivos. É o caso do incentivo à formação de internos. Neste momento pagamos um incentivo de formação a quem tem internos nas USF, coisa que não fazemos nas UCSP… Já para não falar nos hospitais…

Em campo de “justiça” retributiva… Faz algum sentido que num modelo criado com o objectivo de aumentar a cobertura de cuidados à população – algo que no início aconteceu – os médicos das USF tenham hoje listas de utentes inferiores às assumidas pelas UCSP e ainda recebam um acréscimo remuneratório por isso?
De todo que não!

E vão fazer alguma coisa para alterar a situação?
Essa é uma matéria que terá que ser devidamente negociada com os sindicatos, num processo que, como referi atrás, iremos iniciar em breve. Não faz sentido que tenhamos alcançado um acordo, com vantagens para ambas as partes, que determina que o horário de 40 horas pressupõe listas de 1.900 utentes e mantenhamos, relativamente aos médicos das USF, que têm, a priori, um salário maior, a benesse de terem listas com menos utentes. Parece-nos estranho, injusto e até incompreensível que isso aconteça. Estou certo de que os sindicatos, que representam os médicos de forma equitativa, também estarão preocupados com a situação e que quererão corrigi-la.

Tal como aconteceu com as USF de Modelo A… Também as “promoções” a USF de modelo B registaram em 2014 o menor número de sempre. E todas as que alcançaram este patamar, desde o início da reforma, mantêm-se nele, o que é estranho… Já que traduz a ideia de que estar em Modelo B “é um posto” para a vida, que não está condicionado ao cumprimento de objectivos.
Não é normal, não é desejável e não vai continuar a acontecer. Uma das alterações da legislação relativa às USF que estamos a preparar é precisamente essa. A lei, tal como está “construída” actualmente, apenas prevê a dissolução pura e simples das USF em Modelo B que não cumpram os objectivos contratualizados. Algo que nos parece excessivo. Será mais lógico que uma USF de Modelo B que a partir de determinado momento não alcance os objectivos contratualizados possa, ainda que temporariamente, regressar ao modelo A.

O próprio Tribunal de Contas já se pronunciou sobre o assunto… De forma crítica alertando para que, no limite, um médico de uma USF Modelo B pode auferir uma quantia próxima do salário do Presidente da República…
Mais do que isso, porque não está sujeito ao conjunto de “cortes” a que está sujeito o Senhor Presidente da República.

Os médicos portugueses são “bem pagos”?
Nunca diria que em Portugal os médicos são demasiado bem pagos. Alguns serão, mas a maioria não. E aqui é preciso distinguir duas coisas: o salário e a carga fiscal. Em termos de comparação internacional, os salários líquidos dos médicos portugueses não são elevados. Já quando comparamos os salários brutos, as diferenças não são muito significativas.

Por outro lado, o salário em Portugal não paga devidamente o risco profissional da actividade médica, que é muito elevado. E não há uma progressão salarial suficientemente atractiva. Ou seja, o “chefe” ganha pouco mais do que o subordinado.

Desafios do Futuro… O envelhecimento da população

No Documento de Estratégia Orçamental (DEO), prevê-se um crescimento de 1,1 pp do PIB nas despesas de saúde, relacionado com o envelhecimento da população entre 2010 e 2060. Tendo em conta as alterações profundas registadas nos factores determinantes para a evolução da pirâmide etária, como a inversão dos fluxos migratórios e a baixa taxa de natalidade… Não se estará a ser optimista?
O maior desafio que teremos que enfrentar para atingir esse objectivo será o do custo das novas tecnologias de saúde, designadamente dos produtos farmacêuticos, que se continuar a ser apresentado com valores tão obscenos como aqueles que nos estão a pedir para alguns dos novos medicamentos, será incompatível com o actual Estado Social, por mais que cresça o produto interno bruto (PIB).

Para além de mais tecnologia, serão igualmente necessários mais recursos humanos para fazer face ao envelhecimento da população.
É por sabermos que vamos precisar de mais médicos e de outros recursos humanos da saúde que somos contra a redução dos numerus clausus e até nos parece interessante que possam surgir novas oportunidades formativas em Portugal. Na década de 80 e na de 90, chegaram-se a formar apenas cerca de 300 médicos por ano, o que é um número verdadeiramente ridículo, face às necessidades actuais e futuras do país. Neste momento estamos a formar cerca de 1.700 médicos por ano.

É suficiente?
Idealmente, para fazer face às necessidades para os próximos anos, precisaríamos de formar cerca de 2.000 médicos/ano.

Há quem acene com o fantasma do desemprego…
Bem sei que de acordo com as contas feitas pela Ordem, haverá um superavit de médicos. Não estou tão optimista. Em primeiro lugar, porque há-de haver sempre um conjunto de colegas que optará por exercer de outra forma a sua profissão, que não a de verem doentes em consultório. Como também continuarão a existir médicos a buscar a realização profissional noutros países. Emigração de médicos, sempre houve e a verdade é que não temos dados que nos permitam afirmar que é hoje maior do que era há 10 anos atrás.

Mas a verdade é que a procura externa de médicos é maior…
Neste momento vivemos um fenómeno adverso; de falta marcada de profissionais de saúde em todo o mundo. Países como o Canadá, o Reino Unido, a Austrália, os EUA e o próprio Japão têm falta de profissionais. E também Países com economias emergentes, como o Brasil, a China ou os países Árabes, entre outros, que dispõem hoje de recursos para contratar profissionais no exterior.

Como se faz frente a um fenómeno desses?
Com serenidade. Continuando a formar profissionais de elevada qualidade técnica, porque competitividade salarial entre países há-de sempre existir… Tendo sempre em conta que para além da componente salarial, o bem-estar é decisivo na escolha. Por exemplo, entre ganhar um pouco mais e emigrar para a Noruega, para o Norte de Narvique, junto ao Círculo Polar Árctico, ou ganhar um pouco menos e ficar num centro de saúde dos arredores de Lisboa ou no interior do país…

Por outro lado, o problema também não se resolve – como por vezes se ouve dizer –, com um aumento dos salários. Porque mesmo que os aumentássemos muito – e tomara nós podermos fazê-lo – a verdade é que haveria sempre gente que emigraria e gente que gostaria de vir trabalhar para Portugal e que não o conseguiria, entre outras razões, por não dominar a língua.

O mês dos indicadores bons e maus…

O último mês foi muito produtivo em termos de divulgação de relatórios de avaliação de indicadores de saúde. Relatórios que pese evidenciarem a boa posição do país no ranking internacional, também revelaram que a prevenção primária, na generalidade das áreas, falhou. Na infecção pelo VIH, na Diabetes, na doença cardíaca e cerebrovascular, na oncologia…
Portugal nunca teve tanta – e de tal qualidade – informação sanitária como a que hoje dispõe. Informação que mostra uma melhoria significativa de quase todos os indicadores de saúde. Obviamente que não melhoraram todos da mesma forma; que há ainda muito por fazer… Mas são indicadores que desmentem as vozes que diziam que o SNS iria desaparecer com a crise; que o Governo o iria “desmantelar”. Afinal o SNS não só sobreviveu como produz hoje melhores resultados de saúde do que há três ou quatro anos atrás e está hoje financeiramente melhor. Dito isto, importa também sublinhar que estes resultados são o corolário de 35 anos de evolução do SNS e deste ponto de vista estamos todos de parabéns.

Ora, como referiu, grande parte dos ganhos alcançados – e o caso mais gritante é o das doenças cardiovasculares – resultaram de intervenções ao nível da prevenção secundária e mesmo de intervenções mais tardias na história da doença e não da prevenção primária, como seria desejável. Uma realidade que condicionou grande parte da situação de precaridade financeira do próprio sistema.

O que é possível fazer para alterar o actual quadro?
Aquilo que esta administração tem procurado fazer – em algumas áreas com mais sucesso do que noutras – é desenvolver mecanismos de incentivo para uma melhor e mais alargada intervenção primária. Um caso de sucesso é o da vacina contra a gripe. Neste momento temos um número nunca antes visto de portugueses vacinados contra a gripe sazonal o que se vem somar a um programa de vacinação que é um dos melhores em termos mundiais.

Gripe que este ano “trocou as voltas” ao sistema… Com uma estirpe que só é parcialmente sensível à vacina…
É verdade. Mas confere uma protecção cruzada que permitirá mitigar os efeitos – embora não totalmente – da extirpe H3N2 mutada que circula. Não é de modo algum razão para que as pessoas não se continuem a vacinar.

Voltando à prevenção primária… Na infecção por VIH também falhou.
Fizemos tudo o que poderíamos ter feito e continuamos a fazer tudo o que está ao nosso alcance ao nível da prevenção primária da SIDA. No ano passado distribuímos mais preservativos do que no anterior, tendo 2014 sido o segundo maior ano de sempre em termos de número de dispositivos distribuídos. Mas a verdade é que a adesão ao uso nas camadas mais jovens é ainda muito escassa. É um problema comportamental que terá que ser tratado com medidas de educação sanitária.

Vamos por isso ser pioneiros a nível mundial ao introduzir o rastreio universal da doença…
Trata-se de uma medida de prevenção secundária absolutamente fundamental para reduzir o número de indivíduos infectados que ignoram a sua situação e que continuam a propagar a doença.

Mas estamos a fazer mais em termos de prevenção primária, nessa e noutras áreas. É verdade que recuperámos o programa de troca de seringas como também é verdade que ainda estamos longe do que gostaríamos relativamente à prevenção do tabagismo. Estamos a trabalhar em várias frentes. Já está em circulação, em sede de Governo, a alteração da “lei do tabaco” que eu gostaria de ver aprovada ainda este ano…

Reduzir a prevalência do consumo de tabaco (diário ou ocasional) na população com 15 ou mais anos em pelo menos 2%, até 2016, como pretende o Governo, não será pouco ambicioso?
Não temos sido eficazes – e este é um problema global – na redução do número de novos fumadores. Continuamos a ter um número demasiado elevado de jovens e pela primeira vez em Portugal de mulheres jovens – a copiar o que há de pior nos países nórdicos – a começarem a fumar muito cedo.

Outra área onde temos ainda muito trabalho pela frente é a da alimentação, em que nos preocupa muito o consumo excessivo de açúcar pelos mais novos. E aqui não podemos ficar apenas pela educação para a saúde. Teremos, provavelmente, que ser mais interventivos do ponto de vista legislativo no controlo daquilo que é vendido dentro das escolas aos menores e como é vendido e também intervir no sentido de tornar mais explícita a rotulagem dos alimentos, uma área em que temos legislação “pronta a sair”.

Dito isto, importa sublinhar que, apesar de tudo, os hábitos alimentares dos portugueses melhoraram nos últimos anos, mesmo em época de crise, em que se poderia esperar um aumento do consumo dos “maus” hidratos de carbono. De facto, registou-se um aumento, ainda que pequeno, do consumo de leguminosas e de carne de aves ao mesmo tempo que uma diminuição do consumo de carnes “vermelhas”. O que é positivo, mesmo sabendo que em boa parte essa alteração terá sido modelada pela crise.

Crise que também há-de ter tido impactos negativos na saúde dos portugueses…
Não é crível que não tenha havido um impacto negativo na saúde dos portugueses e dos demais europeus, resultante da crise económica que todos atravessámos. Há um conjunto importante de determinantes como a pobreza, o desemprego, ou uma maior dificuldade de acesso a cuidados de saúde que tiveram, certamente um impacto negativo na saúde. Agora, o que dizemos é que grande parte desses impactos ainda não puderam ser medidos. Por variadíssimas razões. Desde logo porque não temos ainda o distanciamento necessário para os podermos calcular.

Agora, podemos afirmar que das monitorizações muito apertadas que temos realizado, ainda não encontrámos impactos significativos na qualidade da saúde dos portugueses.

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