No primeiro ano “livre” do peso da troika e das medidas draconianas que os credores internacionais impuseram ao País, o Observatório Português dos Sistemas de Saúde (OPSS) decidiu dedicar o seu Relatório de Primavera à avaliação do estado em que ficou a Saúde depois do “vendaval” de cortes e reformas introduzidas em tempos de crise.

A acessibilidade aos cuidados de uma forma geral e por pessoas dependentes no autocuidado, o acesso a medicamentos e a situação dos recursos humanos bem como a segurança e a qualidade dos cuidados foram alguns dos parâmetros avaliados pelos peritos coordenados pelos investigadores Manuel Lopes, Felismina Mendes, Sofia Oliveira Martins e Pedro Lopes Ferreira.

Das conclusões a que chegaram os peritos é possível, desde logo, responder à pergunta que titula o documento: “Acesso aos cuidados de saúde. Um direito em risco?”. A resposta é “Sim!”. De facto, lê-se no relatório a que o nosso jornal teve acesso, “os portugueses ainda têm acesso aos cuidados de saúde estatais, apesar de esse direito estar ameaçado se não forem accionadas medidas que corrijam muitas das debilidades encontradas na análise realizada”.

Recursos humanos… Um problema complexo

Os peritos do OPSS iniciam a sua análise da situação do sistema de saúde português pela adequabilidade dos recursos humanos, indicador relativamente ao qual foi possível aferir, de imediato, a persistência de um rácio de médicos/habitante que embora numa análise meramente quantitativa surja adequado – sendo até superior – à média da OCDE (4,1 por mil habitantes), está “inadequadamente distribuído pelo território com clara vantagem para as regiões urbanas” em detrimento das zonas rurais.

Já no que toca ao número de enfermeiros os resultados mostram que “está claramente abaixo da média da OCDE e tem vindo a decrescer, principalmente no SNS. De facto, o rácio de enfermeiros por mil habitantes (PMH) era, em 2012, de 5,8 (estando incluídos nestes os adstritos a funções de gestão, educação e investigação), sendo que a média da União Europeia era, no mesmo ano (ou no ano com dados disponíveis mais próximo) de 8,0 enfermeiros PMH, com a Dinamarca (dados de 2009) a liderar o ranking com 15,4 destes profissionais PMH. Pior que Portugal encontravam-se, ainda assim, sete países da União a 28: Croácia, Polónia, Espanha, Letónia, Chipre, Bulgária e Grécia, com este último a apresentar um rácio de apenas 3,6 enfermeiros PMH.

Da constatação desta realidade, rápido se conclui que também o rácio enfermeiro/médico (1,4 enfermeiros/médico) é em Portugal um dos mais desequilibrados entre os países da OCDE (2,3 enfermeiro/médico), o que constitui, alerta o OPSS, “uma limitação, na medida em que tal encarece os cuidados, tornando-os menos acessíveis, porque são os enfermeiros que assumem a maioria dos cuidados domiciliários”.

Uma análise à distribuição de médicos e enfermeiros por administração regional de saúde (ARS) permite constatar que relativamente aos primeiros houve um ligeiro acréscimo em quase todas, excepto na ARS Norte; no que concerne aos enfermeiros constata-se um fenómeno inverso, ou seja, um decréscimo em todas excepto na ARS Norte. De entre as regiões em que o decréscimo foi maior destacam-se a ARS Lisboa e Vale do Tejo (4,93%) e a ARS Alentejo (3,48%).

Pesem embora as carências e assimetrias que se registam ao nível dos recursos humanos, alguns sinais permitem alimentar esperança no futuro. De facto, informa o documento, o número de médicos a cumprir internato médico de especialidade era, em 2013, de 8.818, o que representa um aumento 13,02% face a 2012.

Serviços de urgência… O caos sob gestão política

Outro indicador analisado na edição deste ano do Relatório de Primavera do OPSS foi o do acesso aos serviços de urgência, tendo sido possível concluir “que desde 2010 se tem verificado uma redução da procura (apesar do ligeiro aumento em 2013), que coincide temporalmente com a alteração das taxas moderadoras”, lê-se no documento.

Uma redução da procura que não impede que sazonalmente se registem “fenómenos de congestão dos serviços de urgência, os quais coincidem com os previsíveis períodos de epidemia de gripe e que têm acentuada repercussão mediática, com a consequente preocupação da população”.

Para o OPSS é pois urgente tomar medidas correctivas, a priori, relativas aos recursos humanos (médicos e enfermeiros) e materiais (camas) que desbloqueiem os serviços de urgência nos períodos críticos. “Não pode continuar a ser o rigor do Inverno ou do Verão a ditar a actuação política, nesta matéria. A importância de uma campanha nacional de sensibilização sobre o acesso aos serviços de urgência também se impõe e certamente ajudará a diminuir o uso indevido destes serviços, com ganhos para todos” alertam os peritos.

Menos consultas… Mais domicílios

Já relativamente às consultas, registou-se uma diminuição constante das prestadas “nos cuidados de saúde primários (CSP) desde 2008, num cenário em que o número de consultas médicas per capita e por ano é muito inferior à média da OCDE (2014). Uma diminuição que os peritos apontam ter sido parcialmente compensada “com um ligeiro aumento das consultas médicas domiciliares e um expressivo aumento das consultas domiciliares de enfermagem”.

A evoluir negativamente está também o número de camas nos hospitais da rede pública ao mesmo tempo que se regista um aumento de camas nos hospitais privados, “no contexto de um país em que o rácio de camas por habitante é dos menores da EU”. Uma diminuição que não é acompanhada por um aumento de camas da rede nacional de cuidados continuados integrados (RNCCI) que permita suprir, não apenas a diminuição de leitos hospitalares, mas o aumento das necessidades resultante do envelhecimento da população.

No acesso aos cuidados de saúde por pessoas dependentes no autocuidado, apesar do esforço de abertura de mais camas da RNCCI, estas representam menos de 30% das necessidades actuais, determinando condições de acesso desiguais aos cidadãos.

“As ECCI, prestadoras de cuidados no domicílio e desejável núcleo central da RNCCI, estão longe de assumir essa centralidade, com uma taxa de ocupação de 66% em 2014, contra mais de 90% nas outras unidades da RNCCI”, sublinham os relatores.

Por outro lado, denunciam, “as equipas de cuidados continuados integrados (ECCI) continuam subaproveitadas, evidenciando problemas ao nível da referenciação, com consequências ao nível dos gastos em saúde”.

Para os peritos do OPSS, a “RNCCI necessita de um forte investimento/impulso para garantir o acesso de todos os doentes quer a camas, quer a cuidados domiciliários consoante a sua condição e para a efectiva implementação da Rede de Cuidados Continuados de Saúde Mental, com o aumento dos cuidados domiciliários, mais acessíveis e de menor custo para estes doentes e respectivas famílias”.

Acesso aos cuidados de saúde. Um risco!

Outro dos indicadores avaliados no relatório de Primavera deste ano foi o do acesso a cuidados de saúde de qualidade e seguros, tendo-se analisado o grau de adesão dos hospitais públicos à Recomendação do Conselho da União Europeia (2009/C 151/01) sobre a Segurança do Doente. Da avaliação realizada pelos peritos do OPSS, “constatou-se que existem dificuldades na medição, monitorização e comparação dos indicadores relacionados com a Segurança do Doente”. Por outro lado, apontam, “não há interoperabilidade entre os sistemas de notificação local e nacional de eventos adversos e não existe garantia de confidencialidade e de não punibilidade relativamente à notificação desses eventos”.

Para os peritos do OPSS, “a garantia de qualidade e segurança nas unidades prestadoras de cuidados é considerada um contributo decisivo para a redução do desperdício e contenção de custos”. De facto, apontam, “ao nível da segurança do doente é imperioso compreender que para o Estado é menos oneroso apostar numa política da qualidade e segurança dos cuidados, do que na efectiva reparação/indemnização dos danos resultantes da prestação de cuidados de saúde. O caminho a ser percorrido passa necessariamente pela adopção estrita das recomendações internacionais, nomeadamente da UE e da OMS, criando mecanismos que garantam a confidencialidade e a não punibilidade dos sistemas de notificação de incidentes e eventos adversos e accionando a interoperacionalidade entre os sistemas locais (hospitais) e o sistema nacional (DGS), evitando o desperdício de meios e de tempo e fazendo bom uso dos sistemas de informação”.

Saúde mental, a passo de caracol

A realidade portuguesa ao nível da Saúde Mental mereceu também uma análise cuidada dos peritos do OPSS. Da avaliação efectuada, foi possível verificar que relativamente ao acesso a este tipo de cuidados continua a assistir-se no nosso país a um processo de desinstitucionalização dos doentes que não está a cumprir o plano pré-definido. De facto, apontam os relatores, “a implementação nacional da Rede de Cuidados Continuados de Saúde Mental revela avanços demasiado lentos, gerando assimetrias regionais entre doentes e famílias. São gastos suportados directamente pelos utentes do serviço de saúde nos casos em que nem o serviço público nem a cobertura de seguro privado cobrem o custo total do bem ou do serviço de saúde.

Despesas de saúde… out-of-pocket em alta

A evolução da despesa com a saúde é outros dos tópicos em destaque no relatório deste ano, com os peritos a afirmarem que nesta área Portugal tem registado um decréscimo progressivo ao longo dos últimos anos, sendo dos países com uma das mais baixas despesas/habitante da UE. Isto em termos globais. De facto, uma análise mais detalhada revela que as despesas de saúde out-of-pocket têm vindo a aumentar, apesar do alargamento da percentagem de pessoas isentas das taxas moderadoras. A este aumento, justifica-se no relatório, “não será alheia a distribuição desigual dos profissionais de saúde pelo território, a diminuição de consultas nos CSP, o enfraquecimento da rede de transportes e as alterações dos transportes não urgentes de doentes.

Inovação: acesso cada vez mais complicado!

“É evidente uma maior dificuldade por parte do cidadão” em aceder ao medicamento, quer pela diminuição do seu poder de compra, quer porque os outros intervenientes no circuito do medicamento, designadamente os distribuidores, a indústria e as farmácias também enfrentam dificuldades, que se traduzem – entre outros impactos negativos – na falta de medicamentos nas farmácias, sublinha o relatório do OPSS.

Uma dificuldade acrescida quando o que está em causa é o acesso à inovação terapêutica, área em que Portugal ocupa os últimos lugares entre os países da OCDE, quer consideremos o acesso através de ensaios clínicos, quer o acesso através de medicamentos de primeira linha comparticipados.

Socorrendo-se de um estudo solicitado pela APIFARMA à Price Waterhouse Cooper (PwC), os peritos do OPSS afirmam mesmo que “que a taxa de ensaios clínicos por milhão de habitantes em Portugal, se encontra entre as mais baixas da Europa Ocidental” e que, “ainda mais grave, o número de novos doentes recrutados tem vindo a diminuir, tendo atingido o seu mínimo no ano de 2012”.

Uma realidade confirmada por um outro estudo, da Escola Nacional de Saúde Pública, também referido no relatório, onde se afirma que as barreiras administrativas na aprovação e na implementação dos ensaios clínicos constituem uma das limitações ao acesso à inovação terapêutica. O processo de aprovação, explicam, “implica a submissão de um pedido de ensaio às seguintes entidades: INFARMED (autorização da realização do ensaio clínico); CEIC (emissão do parecer para a realização do ensaio clínico); CNPD (autorização do tratamento de dados de saúde).” Ora, concluem, tendo cada um destes pedidos, as suas exigências e prazos de resposta mais ou menos prolongados, as empresas preferem muitas vezes escolher outros países para realização dos ensaios clínicos.

Mas as dificuldades não se esgotam na fase de ensaios clínicos. De facto, mesmo depois de aprovados pelas entidades competentes, os medicamentos inovadores tardam a chegar aos doentes que deles necessitam. Os exemplos que atestam esta realidade abundam. É o caso, entre outros, do estudo COMPARE (Comparison of Access and Reimbursement Environments) encomendado pela Medicines Austrália e realizado pela consultora IMS, que comparou as diferenças no acesso e na comparticipação de terapias inovadoras entre 20 países da OCDE, com valores nominais e per capita do produto interno bruto (PIB) comparáveis. Foram analisados 247 novos medicamentos registados pela primeira vez nos 20 países seleccionados entre 1 de Janeiro de 2009 e 30 de Novembro de 2014, procurando determinar quais os que haviam sido aprovados e comparticipados pelos respectivos governos, fixando depois um ranking de acessibilidade. Portugal conquistou… a 20.ª posição.

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