Jornal Médico - Tiago Villanueva: a experiência de um jovem MF no Sudeste Asiático

decidi que este seria o ano em que quebraria a malapata, pois tirando o exerc&iacute;cio da MGF, em Portugal - e as v&aacute;rias experi&ecirc;ncias durante o Internato em termos de est&aacute;gios e programas de interc&acirc;mbio em alguns pa&iacute;ses Europeus - n&atilde;o tinha no&ccedil;&atilde;o, na pr&aacute;tica, de como era exercer Medicina num contexto de Terceiro Mundo Porqu&ecirc; as Filipinas? Apesar de ter nascido e de ter vivido a maior parte da minha vida em Portugal, a minha m&atilde;e &eacute; natural das Filipinas, e a l&iacute;ngua e cultura filipinas sempre estiveram muito presentes em casa. Grande parte da minha fam&iacute;lia do lado materno vive l&aacute;. Apesar da sua beleza natural, esta antiga col&oacute;nia espanhola no Sudeste Asi&aacute;tico constitu&iacute;da por mais de 7.100 ilhas e quase 100 milh&otilde;es de habitantes ainda &eacute; um pa&iacute;s relativamente pouco visitado e pouco conhecido na Europa, comparativamente com outros pa&iacute;ses da regi&atilde;o, de grande tradi&ccedil;&atilde;o tur&iacute;stica, como a Tail&acirc;ndia e a Indon&eacute;sia. E existe uma explica&ccedil;&atilde;o. O pa&iacute;s &eacute; palco onde com frequ&ecirc;ncia se desenrolam cat&aacute;strofes naturais de grandes propor&ccedil;&otilde;es, como terramotos, inunda&ccedil;&otilde;es e furac&otilde;es. Por outro lado, sendo um pa&iacute;s maioritariamente cat&oacute;lico, apresenta graves problemas de seguran&ccedil;a, sobretudo no Sul, onde as for&ccedil;as armadas combatem h&aacute; v&aacute;rias d&eacute;cadas grupos terroristas que pretendem a independ&ecirc;ncia desta regi&atilde;o (maioritariamente mu&ccedil;ulmana), e ocorrem esporadicamente situa&ccedil;&otilde;es de rapto e mesmo execu&ccedil;&atilde;o de turistas. Lingkod Timog J&aacute; tinha conhecimento h&aacute; v&aacute;rios anos da exist&ecirc;ncia de uma Organiza&ccedil;&atilde;o N&atilde;o Governamental Norte-Americana chamada Lingkod Timog (que significa "Servir o Sul") que organiza miss&otilde;es anuais de curta dura&ccedil;&atilde;o ao pa&iacute;s, sempre em Fevereiro. O seu director m&eacute;dico &eacute; um norte-americano chamado Andrew Wilner, mas a maioria da comitiva que viaja anualmente para o pa&iacute;s &eacute; constitu&iacute;da por filipinos radicados h&aacute; v&aacute;rias d&eacute;cadas nos Estados Unidos da Am&eacute;rica (EUA). Durante o Internato nunca foi poss&iacute;vel ir, mas decidi que este seria o ano em que quebraria a malapata, pois tirando o exerc&iacute;cio da Medicina Geral e Familiar em Portugal - e as v&aacute;rias experi&ecirc;ncias durante o Internato em termos de est&aacute;gios e programas de interc&acirc;mbio em alguns pa&iacute;ses Europeus - n&atilde;o tinha no&ccedil;&atilde;o, na pr&aacute;tica, de como era exercer Medicina num contexto de Terceiro Mundo. Estas miss&otilde;es visam prestar cuidados de sa&uacute;de a popula&ccedil;&otilde;es ind&iacute;genas, que vivem em zonas remotas, e t&ecirc;m pouco acesso regular a cuidados de sa&uacute;de. Certamente, trata-se de um mundo &agrave; parte daquele com que nos deparamos quando aterramos em Manila, a gigantesca, vibrante e cosmopolita capital do pa&iacute;s, com cerca de 12 milh&otilde;es de habitantes. At&eacute; h&aacute; poucos anos, estas miss&otilde;es eram realizadas sob fortes medidas de seguran&ccedil;a na ilha de Basilan, o principal palco dos confrontos de grupos terroristas com as for&ccedil;as armadas. Recentemente, passaram a ter lugar na ilha de Palawan, que tem cerca de 700 mil habitantes e est&aacute; localizada na regi&atilde;o ocidental do pa&iacute;s, distando poucas dezenas de quil&oacute;metros das ilhas Spratley. Estas ilhas, apesar de praticamente desabitadas, t&ecirc;m dep&oacute;sitos vastos de petr&oacute;leo e g&aacute;s natural, e t&ecirc;m portanto vindo a ser alvo de tens&otilde;es militares entre v&aacute;rios pa&iacute;ses da regi&atilde;o, nomeadamente a China e as Filipinas, que reclamam a sua soberania territorial. Contornando problemas de seguran&ccedil;a Um aspecto particular destas miss&otilde;es &eacute; que contam com um apoio fundamental das for&ccedil;as armadas locais, nomeadamente do comando militar unificado da regi&atilde;o ocidental das for&ccedil;as armadas das Filipinas (Western Command), liderado pelo General Juancho Sabban, sem o qual a sua concretiza&ccedil;&atilde;o n&atilde;o seria poss&iacute;vel, devido aos problemas de seguran&ccedil;a de que falei. Para al&eacute;m de acompanharem a miss&atilde;o e assegurarem protec&ccedil;&atilde;o e seguran&ccedil;a, asseguram alojamento e alimenta&ccedil;&atilde;o &agrave; comitiva na sua base em Puerto Princesa (capital da ilha de Palawan), e fornecem apoio log&iacute;stico. Todas as sa&iacute;das para os locais de miss&atilde;o t&ecirc;m in&iacute;cio e fim na base, e contam com uma complexa log&iacute;stica de transporte, que inclui uma coluna militar composta por v&aacute;rios ve&iacute;culos ligeiros e militares. As comunidades ind&iacute;genas Este ano, os esfor&ccedil;os centraram-se em duas das sete principais comunidades ind&iacute;genas da ilha (os Tagbanua e os Tao't Bato), e que habitam zonas remotas, sobretudo montanhas e cavernas. A presta&ccedil;&atilde;o de cuidados de sa&uacute;de a estas popula&ccedil;&otilde;es &eacute; dificultada por v&aacute;rias raz&otilde;es incluindo o p&eacute;ssimo estado das estradas e vias de acesso (a maioria delas n&atilde;o est&atilde;o pavimentadas), o escasso n&uacute;mero de profissionais e recursos de sa&uacute;de, e os pr&oacute;prios h&aacute;bitos culturais das popula&ccedil;&otilde;es ind&iacute;genas tamb&eacute;m contrariam a busca de cuidados de sa&uacute;de. Por exemplo, os ind&iacute;genas preferem que o parto decorra em casa, contando apenas com o apoio de familiares. Por outro lado, &eacute; de notar que muitos ind&iacute;genas mudam de nome quando ficam doentes, porque acham que o seu nome lhes trouxe azar. Pude comprovar os problemas extremos de acessibilidade a cuidados de sa&uacute;de, pois foi sempre necess&aacute;rio andar v&aacute;rias horas na estrada para atingir as comunidades visadas. Ao longo do caminho, &eacute; poss&iacute;vel constatar como vivem as popula&ccedil;&otilde;es, nomeadamente em cabanas constru&iacute;das sobre estacas de madeira, revestidas com folhas de coqueiro e cobertas por um telhado de colmo. A maioria das pessoas dedica-se &agrave; agricultura de subsist&ecirc;ncia, sobretudo de arroz. Devido &agrave; aus&ecirc;ncia de &aacute;gua canalizada, v&ecirc;em-se muitas crian&ccedil;as a caminhar durante horas a fio, carregando contentores com &aacute;gua que v&atilde;o buscar ao po&ccedil;o mais pr&oacute;ximo. Muitas destas crian&ccedil;as s&atilde;o obrigadas a caminhar durante horas para conseguirem chegar &agrave; escola. Ali&aacute;s, os b&uacute;falos de &aacute;gua (carabaos), que s&atilde;o utilizados localmente para lavrar os solos s&atilde;o tamb&eacute;m utilizados como meio de transporte. Muitas pessoas tentam deslocar-se de todas as formas que podem para poderem vender os seus produtos nos mercados locais, apesar de que muitas vezes arrisquem a vida para o fazer, como quando viajam em cima do tejadilho de autocarros locais. Actividade assistencial Nos locais de miss&atilde;o, pacientes aguardam a sua vez para serem observados pelos m&eacute;dicos, organizando-se numa fila comprid&iacute;ssima, mas ordeira, em zonas cobertas ao ar livre. Ningu&eacute;m se queixa, apesar do calor insuport&aacute;vel e da maior parte das pessoas ter caminhado durante v&aacute;rias horas para chegar ao local. Ali est&aacute;-se perante uma Medicina Geral e Familiar em todo o seu esplendor, pois raramente se atendem pacientes individualmente, mas sim em fam&iacute;lias alargadas. Devido &agrave; grande influ&ecirc;ncia da igreja cat&oacute;lica no pa&iacute;s, o planeamento familiar e a utiliza&ccedil;&atilde;o de contracep&ccedil;&atilde;o &eacute; muito deficiente e desencorajada, pelo que &eacute; normal as mulheres virem &agrave; consulta acompanhadas de pelo menos quatro ou cinco filhos. Cada m&eacute;dico trabalha ombro-a-ombro com uma enfermeira filipina, que serve tamb&eacute;m de tradutora sempre que necess&aacute;rio de tagalog (l&iacute;ngua oficial filipina) para ingl&ecirc;s. Nos casos em que os ind&iacute;genas apenas falavam dialecto, era necess&aacute;ria uma segunda camada de tradu&ccedil;&atilde;o de dialecto para tagalog, recorrendo a outro tradutor. O padr&atilde;o de problemas de sa&uacute;de observado difere um pouco daquele que temos em Portugal. A maioria das crian&ccedil;as e dos adultos referiu queixas respirat&oacute;rias, relacionadas com as m&aacute;s condi&ccedil;&otilde;es habitacionais, sanit&aacute;rias e de higiene. Muitos destes casos ser&atilde;o casos de tuberculose, que &eacute; altamente prevalente. Como n&atilde;o &eacute; poss&iacute;vel confirmar localmente com exames complementares de diagn&oacute;stico a suspeita de doen&ccedil;as graves, apenas era poss&iacute;vel chamar a situa&ccedil;&atilde;o &agrave; aten&ccedil;&atilde;o dos poucos profissionais de sa&uacute;de locais que nos acompanhavam, com vista aos utentes serem eventualmente referenciados para os cuidados de sa&uacute;de secund&aacute;rios. Ap&oacute;s cada consulta, escrev&iacute;amos a nossa prescri&ccedil;&atilde;o (limitada a um pequeno formul&aacute;rio de f&aacute;rmacos dispon&iacute;veis) numa folha de papel, que o utente depois aviava na farm&aacute;cia montada no local. De notar que todos os medicamentos foram doados, quer por institui&ccedil;&otilde;es, quer por particulares, sobretudo a partir de ac&ccedil;&otilde;es e eventos de angaria&ccedil;&atilde;o de fundos que a Lingkod Timog levou a cabo nos EUA, pa&iacute;s com grande tradi&ccedil;&atilde;o nesta &aacute;rea. A malnutri&ccedil;&atilde;o infantil &eacute; tamb&eacute;m muito frequente, e muitas crian&ccedil;as, por exemplo, de sete anos, t&ecirc;m um peso e estatura equivalente ao de uma crian&ccedil;a de quatro anos em Portugal. Os acidentes dom&eacute;sticos com crian&ccedil;as ocorrem com frequ&ecirc;ncia, e v&aacute;rias crian&ccedil;as apresentavam, por exemplo, queimaduras graves. Alguns indiv&iacute;duos apresentavam fracturas nunca tratadas com deforma&ccedil;&otilde;es dos membros, resultantes de quedas a partir de coqueiros! Observei v&aacute;rios exantemas que provavelmente correspondem a doen&ccedil;as tropicais inexistentes e com as quais estou pouco familiarizado. V&aacute;rias pu&eacute;rperas e mulheres com crian&ccedil;as apresentam cl&iacute;nica de anemia grave muito provavelmente por falta de cuidados pr&eacute;-natais adequados, incluindo suplementa&ccedil;&atilde;o adequada com ferro e &aacute;cido f&oacute;lico durante a gravidez. De resto, existe todo o espectro de problemas cr&oacute;nicos melhor ou pior controlados, como a hipertens&atilde;o ou a insufici&ecirc;ncia card&iacute;aca. Em simult&acirc;neo, as equipas de cirurgi&otilde;es e m&eacute;dicos dentistas das for&ccedil;as armadas prestavam cuidados cir&uacute;rgicos (por exemplo, circuncis&atilde;o, pequena cirurgia) e de medicina dent&aacute;ria (por exemplo, extrac&ccedil;&otilde;es de dentes), e havia tamb&eacute;m a possibilidade de realizar no local rastreios de mal&aacute;ria, que &eacute; um problema importante na ilha de Palawan. Fiquei com a sensa&ccedil;&atilde;o que a gest&atilde;o da incerteza, t&atilde;o "t&iacute;pica" dos cuidados de sa&uacute;de prim&aacute;rios, ali assume propor&ccedil;&otilde;es ainda maiores do que em casa. Se por um lado &eacute; "f&aacute;cil" trabalhar porque se disp&otilde;e de um arsenal terap&ecirc;utico limitado, por outro &eacute; extremamente dif&iacute;cil porque os recursos locais s&atilde;o limitados e &eacute; extremamente complicado e desafiante contornar d&uacute;vidas diagn&oacute;sticas. Conclus&atilde;o A presta&ccedil;&atilde;o de cuidados de sa&uacute;de neste tipo de circunst&acirc;ncias gera sentimentos amb&iacute;guos. &Eacute; ao mesmo tempo f&aacute;cil e muito dif&iacute;cil, ao mesmo tempo gratificante e desmoralizador. Al&eacute;m disso, &eacute; perfeitamente evidente que os cuidados prestados por ONG s&atilde;o uma gota de &aacute;gua no oceano de necessidades de sa&uacute;de, embora haja tamb&eacute;m falta de alternativas sustent&aacute;veis, pois h&aacute; poucos incentivos para os profissionais de sa&uacute;de se fixarem na regi&atilde;o. Neste pa&iacute;s, e nesta regi&atilde;o em concreto, &eacute; bem patente a import&acirc;ncia de a forma&ccedil;&atilde;o m&eacute;dica pr&eacute; e p&oacute;s-graduada ir al&eacute;m do estritamente t&eacute;cnico e biom&eacute;dico e incluir assuntos como os determinantes de sa&uacute;de, a antropologia, pol&iacute;tica, economia, entre outros. A Lingkod Timog &eacute; uma organiza&ccedil;&atilde;o sem fins lucrativos, e depende inteiramente de doa&ccedil;&otilde;es e angaria&ccedil;&atilde;o de fundos. Se estiver interessado em realizar uma doa&ccedil;&atilde;o, saber mais sobre a organiza&ccedil;&atilde;o ou inclusivamente participar numa futura miss&atilde;o, pode obter mais informa&ccedil;&otilde;es em www.lingkodtimog.com. Posto isto, mal posso esperar para regressar no ano que vem! Tiago Villanueva, m&eacute;dico de fam&iacute;lia, Lisboa Este endereço de email está protegido contra piratas. Necessita ativar o JavaScript para o visualizar. Nota: todas as despesas de viagem ficaram a cargo do autor, que viajou a t&iacute;tulo volunt&aacute;rio.

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