Jornal Médico - A responsabilidade dos gestores

A existência de riqueza é o primeiro passo para se poder sonhar com um SNS de jeito. Dito de outro modo: a sustentabilidade do SNS começa a montante do SNS e é condição necessária para a sua existência haver solidez económica que o financie "Responsabilidade: um fardo descartável e facilmente transferido para os ombros de Deus, do Destino, da Sina, da Sorte, ou do nosso vizinho. Nos tempos da astrologia, era comum descarregá-lo para cima de uma estrela." Ambrose Bierce A existência de riqueza é o primeiro passo para se poder sonhar com um SNS de jeito. Dito de outro modo: a sustentabilidade do SNS começa a montante do SNS e é condição necessária para a sua existência haver solidez económica que o financie. Mas não basta: o indispensável passo que se lhe segue cabe aos políticos legisladores que desenham o modelo do SNS e, depois, aos políticos executivos que o operacionalizam. Após a máquina estar em marcha, forçoso se torna que a economia se mantenha suficientemente pujante para a alimentar. (Certo é que o SNS eficaz também contribui, e muito, para essa pujança). Portanto, a sustentabilidade do SNS depende, antes de mais, da economia do país (factor externo). Mas não só: saber como gastar recursos sempre foi tarefa muito mais simples que a de arrecadá-los. A sustentabilidade também está dependente da justeza dos gastos, ou seja, de uma boa gestão financeira da estrutura (factor interno). Tudo isto são truísmos. Mas são lugares comuns olvidados, quando não renegados. A "rejeição da austeridade", muito na moda nos dias de hoje, é exemplo acabado da irracionalidade que infectou a sociedade portuguesa e que tenta renegar o que é incontornável: o freudiano princípio da realidade. Uma coisa é protestar contra medidas específicas de austeridade. Outra, é exorcizar a austeridade ressuscitando rituais medievos. A poderosa Igreja Católica obrigou Galileu a repudiar as suas teorias científicas. Contudo, a Terra não deixou de se mover em torno do Sol! Podem milhões de portugueses vir para a rua, que a austeridade continuará a existir, imperturbada com a indignação. Infelizmente! Nós, as formigas "É uma falta de responsabilidade esperarmos que alguém faça as coisas por nós" J. Lennon O bom uso dos dinheiros da nação em proveito da saúde dos cidadãos está, em larga medida, na mão dos profissionais do SNS, sobretudo dos médicos. Ora, parece-me assustadora a iliteracia financeira que se verifica em largos sectores da classe médica ou o desprezo aristocrático que esta manifesta pelas questões financeiras. Um SNS de qualidade é caro; contudo, um SNS exorbitantemente caro não presta melhores cuidados do que um SNS caro. Mais: um SNS escandalosamente caro presta piores cuidados que um meramente caro. Sabemos (ou deveríamos saber) que a relação entre gastos e proveitos em saúde é uma linha em J, e não continuamente ascendente. Quer dizer: o incremento de gastos só se traduz em melhores resultados até certo ponto. A partir de determinado ponto, os cuidados de saúde têm um efeito paradoxal e tornam-se mesmo insalubres. Que o comum dos cidadãos viva numa ilusão perigosa é desculpável. Mas nós, médicos, acreditarmos que a proliferação de ECD ou a sobrecarga e sofisticação de terapêuticas sirvam melhor a saúde, é imperdoável! Num oportuno póster da autoria de Carla Mota e Helena Beça, colegas da USF Espinho, conclui-se que "o uso sistemático da análise sumária de urina como rasteio em adultos assintomáticos não está recomendada (força de recomendação A)." Então, questionam-se as autoras e, naturalmente, os leitores: por que raios continua a modesta urina II a fazer parte dos exames de rotina pré-operatória ou da panóplia das famigeradas "análises gerais"? Não será exagerado calcular em 200 mil as requisições de sumárias urinas "de rotina" por ano, o que significa cerca de 1,3 de milhão de euros de prejuízo anuais! E se lhes juntarmos os hemogramas "rotineiros", os lipidogramas, os FT3 e T4 pedidos a eito, os marcadores tumorais para "rastreio" do cancro ovário ou digestivo, a hemorragia torna-se crítica. Pulula por aí algum populismo ingénuo, que alude aos "nossos direitos", ou protesta contra o "economicismo", mas esquece que este consumismo desenfreado tem como contraponto o desigual acesso aos cuidados de saúde e, portanto, a efectiva perda de direitos por parte de franjas da população. Anos atrás, prestava este vosso criado serviço num SAP, quando foi confrontado com dois pedidos de "análises", por parte de jovens sem queixas, "para ver se estava tudo bem". Lá os despachei com educação para a saúde... Sem as tais "rotinas". Logo a seguir, surgiu uma velhinha apenas para renovação do receituário ADO. No seu histórico dos ECD não constava, há mais de um ano, nem uma simples HbA1c! A prática médica baseada nas "rotinas" e nos ECD é preguiçosa, porque dispensa o imprescindível esforço intelectual inerente à boa prática clínica; é perigosa porque consegue associar baixas especificidade e sensibilidade; é injusta porque alimenta os cuidados inversos; é fraudulenta, porque cria expectativas irrealistas; é despesista porque gera enormes custos sem retorno. Enfim, o paradigma da medicina baseada nos ECD é uma séria ameaça à sustentabilidade do SNS, à saúde dos cidadãos e ao próprio conceito de justiça. E quanto aos excessos e dismorfias terapêuticas... Nem vale a pena tirar tampa a tal panela! Em resumo, é nossa responsabilidade inalienável, enquanto prescritores, gastar com proveito e assim contribuir para a sustentabilidade do SNS. Eles, os pesos pesados "Para compreender os paradoxos é preciso ser inteligente, mas para segui-los é preciso ser estúpido." Pitigrilli Mas nem só dos destrambelhos de algumas formigas se alimenta o Moloch do desperdício. Paradoxalmente, os gestores dos centros de decisão mais elevados comem erros crassos que redundam em desperdício. Embora me demarque do chavão "cortes cegos", de tão cegamente utilizado, a verdade é que há poupanças estranguladoras da produtividade. Na generalidade, as USF parecem ter demonstrado que são económicas: gastam menos e, pelo menos em avaliação de processos, cumprem mais. No entanto, são sujeitas a um escrutínio rigoroso e, na hora de atribuir incentivos, estes são, ao que consta, avaramente regateados. Curiosamente, ninguém parece avaliar os custos gerados e a qualidade das empresas prestadoras de cuidados de saúde em outsourcing. O salário, tão baixo quanto possível, é capaz de não ser a solução mais económica. Na hora de fazer as contas convém olhar, não apenas para aos custos com salários, mas também para a produção desses assalariados. Que despesas geram com o seu labor? E que tal uma avaliação de resultados? Ou será que um "manto diáfano de virtude" as cobre? Os problemas informáticos continuam a condicionar negativamente a produtividade dos CSP. Poupar em material informático para esbanjar em salários de profissionais, que desperdiçam quantidades inadmissíveis de tempo a olhar para ronceiras ampulhetas nos monitores, é falsa poupança. É deitar dinheiro à rua. Suponhamos que num hipotético ACES, as funções de director executivo e de director clínico recaem "temporariamente" na mesma pessoa; e que a situação se arrasta por meses. Rejubila a tesouraria da ARS com a poupança de um salário. Poupança? Das duas, uma: ou a duplicação de tarefas não se justifica (e há que estender a todos os ACES a extinção de um dos lugares), ou as tarefas dos dois não podem ser cabalmente realizadas pela mesma pessoa. Assim sendo, a rentabilidade de uma só pessoa, sobrecarregada com a responsabilidade de dois lugares, fica aquém dos 200%, fantasiados pelos tesoureiros. Quer dizer, se cumprir 60% das tarefas em cada um dos papéis, estaremos a poupar apenas 20% no salário. Com o passar do tempo a tendência será para uma baixa de rentabilidade e, quando ultrapassar (por baixo) a fasquia dos 50% em cada tarefa, teremos desperdício e não aforro. Paga-se apenas a um elemento, mas se este realizar menos de metade de cada umas das funções de que está incumbido, a poupança será ilusória. Estes são apenas três exemplos de irracionalização de custos, travestida em poupança.

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