Jornal Médico - Obesidade em idade pediátrica: a opção cirúrgica

A obesidade na adolescência constitui uma doença que se relaciona com uma expectativa de vida mais curta para os jovens de hoje em comparação com os da geração dos seus pais. A obesidade grave (obesidade de classe 2 ou superior definida por um Índice de Massa Corporal (IMC) ≥35 kg/m2 ou ≥120% do percentil 95 para idade e sexo) ultrapassou as formas menos graves de obesidade infantil e afeta de forma desproporcional os adolescentes. Por exemplo, os dados mais recentes dos Estados Unidos da América (EUA) revelam uma prevalência de obesidade grave em jovens de cerca de 8% no geral, de 10 % entre 12 e 15 anos de idade e de 15% entre 16 e 19 anos. Números estes que representam quase o dobro desde 1999 e equivalem a 4,5 milhões de crianças afetadas por obesidade grave nos EUA. Esta patologia está associada ao desenvolvimento e progressão de várias comorbidades, incluindo o aumento do risco cardiometabólico, do desenvolvimento de doenças crónicas como a hipertensão, dislipidemia, síndrome da apneia obstrutiva do sono, síndrome do ovário poliquístico, diabetes mellitus tipo 2, disfunção óssea e articular, depressão e isolamento social que resulta na degradação da qualidade de vida. O tratamento da obesidade através da modificação do estilo de vida apresenta níveis de sucesso moderados a curto prazo entre as crianças pequenas ou entre os que possuem formas menos graves de obesidade. Contudo, nenhum estudo até agora demonstrou uma perda de peso significativa e duradoura entre os adolescentes com obesidade grave. A cirurgia pode ser a solução e, nos últimos anos, a gastrectomia vertical ou sleeve tornou-se o procedimento bariátrico mais realizado a nível mundial em adultos e está a assumir-se como o mais comum entre os adolescentes. O sleeve leva à perda de peso por meio de efeitos no apetite, saciedade e regulação do balanço energético podendo igualmente reduzir o apetite por meio do esvaziamento gástrico retardado e de mecanismos de neuro-hormonais alterados. Por oposição, a banda gástrica ajustável, como procedimento cirúrgico bariátrico realizado nos adultos, tem vindo a sofrer um declínio significativo na última década devido à eficácia limitada e a taxas de complicações superiores a longo prazo. Na população pediátrica os resultados dececionantes no contexto dos poucos estudos prospetivos resultaram num declínio semelhante entre os adolescentes e, atualmente, nos EUA é limitado pela Food and Drug Administration (FDA) a pessoas com 18 anos ou mais. A avaliação dos resultados da cirurgia bariátrica em adolescentes está a ser feito através de um estudo observacional designado de Teen-Labs (Teen-Longitudinal Assessment of Bariatric Surgery). É o maior estudo a envolver adolescentes (com uma idade média de 17 anos) submetidos a cirurgia bariátrica até ao momento, com 225 dos 242 doentes submetidos a bypass ou sleeve e apenas 13 submetidos a colocação de banda gástrica. Dos resultados deste estudo destacam-se uma redução média de peso de 27% e resolução de comorbidades a 3 anos, incluindo diabetes mellitus tipo 2 (95%), hipertensão (74%) e dislipidemia (66%), com uma redução geral associada na prevalência de vários fatores de risco de doenças cardiovasculares. O tratamento cirúrgico revela-se mais eficaz do que a terapêutica farmacológica entre os adolescentes com obesidade grave. Numa meta-análise de 24 estudos de 2017, em que os resultados de 1928 adolescentes submetidos aos procedimentos já referidos, a redução média absoluta do IMC em 6 meses foi de 5,4% nos doentes submetidos a colocação de banda, 11,5% nos submetidos a sleeve e 18% nos submetidos a bypass. Aos 3 anos, a perda de peso significativa foi mantida com uma redução média do IMC de 10,3% nos doentes submetidos a colocação de banda, 13% nos submetidos a sleeve e 15% nos submetidos a bypass. Mais recentemente, uma análise de dados comparou a eficácia dos procedimentos bariátricos entre doentes pediátricos e demonstrou uma redução semelhante do IMC entre os submetidos a sleeve ou bypass e uma redução menor do IMC nos submetidos a colocação de banda gástrica. A determinação da elegibilidade para cirurgia bariátrica envolve um processo de tomada de decisão cuidadoso e compartilhado entre o jovem, os pais ou responsáveis e os elementos das equipas multidisciplinares que avaliam e seguem depois estes doentes. Nesta população, além do IMC e do estado de comorbilidade, os critérios incluem a maturidade fisiológica, psicológica e de desenvolvimento, a capacidade de compreender os riscos e benefícios e aderir às modificações do estilo de vida. É importante realizar-se uma revisão completa do efeito da obesidade na saúde física e emocional do adolescente e uma compreensão dos riscos, benefícios e implicações de longo prazo de cada tipo de procedimento. A relação entre médico, adolescente, família e equipa cirúrgica é fundamental para o sucesso. Em Portugal, onde as companhias de seguros não comparticipam estas intervenções, existem outras barreiras relacionadas com a relutâncias dos profissionais de saúde em encaminhar os doentes pediátricos com obesidade para cirurgia bariátrica. As preocupações incluem a falta de conhecimento sobre a biologia da obesidade, os procedimentos cirúrgicos, os riscos e acompanhamento, a falta de conhecimento da cirurgia como opção, a preocupação com o crescimento ou desenvolvimento alterado e o preconceito de que o peso é uma responsabilidade pessoal e não um problema médico. As evidências existentes sugerem que a cirurgia bariátrica não leva ao compromisso do crescimento e, entre adolescentes mais velhos, vários estudos demonstraram que o crescimento linear continua após a cirurgia. Dados recentes de um estudo que envolve adolescentes submetidos a bypass e sleeve não mostraram impacto adverso no crescimento linear quando comparados com jovens da mesma idade submetidos a tratamento médico para a obesidade. Muitos pediatras preferem uma abordagem de “espera vigilante” ou modificações do estilo de vida de longo prazo. No entanto, as evidências atuais sugerem que os doentes pediátricos com obesidade grave têm pouca probabilidade de atingir uma redução de peso clinicamente significativa e sustentada em programas de controle de peso com base no estilo de vida e que a espera pode levar a um IMC mais elevado e a mais comorbilidades. A evidência para cirurgia bariátrica segura e eficaz em doentes adolescentes é consubstanciada pela necessidade da abordagem multidisciplinar envolvendo pediatras especialistas em obesidade, medicina do adolescente, saúde mental, nutrição e fisiologia do exercício, a par de equipas cirúrgicas com experiência.

Terceiro espaço

Mais lidas