Jornal Médico - O papel dos anti-inflamatórios na dor e na inflamação osteoarticular

Espera-se que, em 2050, 130 milhões de pessoas em todo o mundo sofram de osteoartrose (OA), uma doença osteoarticular caracterizada por degenerescência da cartilagem articular, esclerose óssea subcondral e osteofitose.1,2,3 Clinicamente, a osteoartrose caracteriza-se fundamentalmente por dor articular localizada, com características mecânicas, rigidez e deformidade. A dor é frequentemente intensa, surge como sintoma predominante da AO e é geralmente agravada pela mobilização da articulação. O controlo da doença segue uma abordagem gradual de tratamentos não farmacológicos, tratamentos farmacológicos e tratamentos cirúrgicos.1 As diretrizes de tratamento sugerem que os AINEs devem ser considerados por um período limitado na menor dose eficaz, para o alívio dos sintomas.4 Os anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) são os fármacos mais frequentemente prescritos para o tratamento da dor e da inflamação, correspondendo a cerca de 5-10% de todos os fármacos prescritos. A prevalência da utilização destes fármacos em doentes com mais de 65 anos chega a ser superior a 95%5. Além do seu efeito anti-inflamatório, os AINEs têm propriedades antipiréticas e analgésicas. É principalmente pelas suas propriedades analgésicas e anti-inflamatórias que são utilizados frequentemente no tratamento da dor da osteoartrose, principalmente em agudizações da sintomatologia. Contudo, no que diz respeito à segurança farmacológica, os riscos e efeitos adversos, comummente conhecidos, ocorrem principalmente ao nível gastrointestinal e cardiovascular. A perda da barreira protetora da mucosa gástrica está associada à inibição, particularmente pelos AINEs não seletivos, da síntese de prostaglandinas. Esta perda da barreira está associada a um aumento do risco de hemorragia, que na população idosa chega a ser cerca de quatro vezes superior6,7. No sentido de diminuir este risco, é recomendada a utilização de gastroproteção em doentes com fatores de risco gastrointestinal (GI) ao usar um AINE não seletivo, no entanto, são reconhecidos dois desafios relacionados com esta estratégia: o baixo índice de prescrição de gastroproteção em algumas áreas8,9,10 e a dificuldade do doente em aderir aos agentes gastroprotetores prescritos.11,12 Apesar de os inibidores seletivos da COX-2 apresentarem um perfil de tolerância gastrointestinal mais adequada, os efeitos nefrotóxicos e cardiovasculares permanecem significativos7. Desde a retirada do mercado do rofecoxib e valdecoxib, em 2004 e 2005, respetivamente, devido a efeitos adversos cardiovasculares (edema, EAM, eventos trombóticos e hipertensão), as preocupações relativas à utilização de inibidores da COX-2 têm aumentado. A ponderação da sua utilização deve ser particularmente atenta na população idosa e com fatores de risco cardiovasculares13. Em 2018, um estudo da Boston Medical School procurou avaliar o risco relativo de enfarte agudo do miocárdio em doentes com espondilite anquilosante e osteoartrose medicados com os AINEs não seletivos mais utilizados nos EUA: diclofenac, ibuprofeno e naproxeno. Concluíram que o uso regular de diclofenac está associado a um risco de duas a três vezes de EAM. A utilização de naproxeno não esteve associada a aumento do risco de EAM, sugerindo um efeito específico do fármaco, mais do que um efeito de classe.14 Uma publicação recente da Sociedade Europeia de Cardiologia verificou que o perfil de prescrição de anti-inflamatórios em doentes com patologia cardiovascular tem vindo a alterar-se desde 2002 e vai ao encontro das recomendações atuais, salientando-se: tempo de duração de tratamento mais curto, diminuição da prescrição de inibidores da COX-2, aumento da prescrição de naproxeno e utilização de baixas doses de ibuprofeno15. O naproxeno parece ser o AINE com menor toxicidade cardiovascular, em dose até 500mg de 12/12h16, no entanto não lhe é reconhecida a mesma segurança gastrointestinal. A associação de dose fixa de naproxeno com inibidor da bomba de protões (esomeprazol), aprovada pela FDA e pela EMA, apresentou nos estudos de desenvolvimento clínico bons resultados de eficácia e segurança quando comparado com outros AINEs17. A gastroproteção integrada desta associação de dose fixa, garante uma abordagem preventiva na gestão dos fatores de risco GI, aumentando a conveniência e a adesão do doente18 e a confiança do médico na adesão dos doentes ao tratamento. A utilização de AINEs no tratamento da dor da osteoartrose e nas agudizações da dor por patologia degenerativa mostra vantagens na diminuição da dor e da incapacidade. Na prática clínica, a seleção do fármaco pode ser desafiante, uma vez que é fundamental o conhecimento dos fatores de risco, sendo que, o perfil de risco GI e CV do doente deve ser avaliado antes de iniciar o tratamento com um AINE. Referências: Arden N, Blanco F, Bruyère O, et al. Atlas of osteoarthritis. London, UK: Springer Healthcare Ltd; 2018. 2. World Health Organization. Background Paper 6.12 Osteoarthritis. 2013. https://www.who.int/medicines/areas/priority_medicines/BP6_12Osteo.pdf, Accessed January 2020. 3. Woolf AD, Pfleger B. Burden of major musculoskeletal conditions. Bull World Health Organ. 2003;81(9):646-656. 4. Kloppenburg M, et al. Ann Rheum Dis. 2019;78:16–24. 5. Abdulla A, Adams N, Bone M, Elliott AM, Gaffin J, Jones D, Knaggs R, Martin D, Sampson L, Schofield P, British Geriatric Society. Age Ageing. 2013 Mar; 42 Suppl 1():i1-57. 6. Rostom A, Dube C, Wells G, Tugwell P, Welch V, Jolicoeur E, et al. (2002). Prevention of NSAID-induced gastroduodenal ulcers. 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