Jornal Médico - Maria João Oliveira: Uma reflexão acerca do tratamento da diabetes em 2023

Leia o artigo de opinião da autoria de Maria João Oliveira, diretora do Serviço de Endocrinologia do Centro Hospitalar Vila Nova de Gaia/ Espinho, acerca das linhas de tratamento da diabetes, atualmente, em Portugal. Após a última publicação das Recomendações para a abordagem da American Diabetes Association (ADA), é tempo de voltar a reflectir no tratamento da diabetes tipo 2. Reforça-se a vantagem em individualizar os objectivos do tratamento. Para aqueles pacientes idosos, com maior fragilidade ou risco de hipoglicemia continua-se a enfatizar os alvos mais elevados para a hemoglobina A1c (superior a 7%) ou naqueles casos em que há indicação para monitorização continua ou flash da glicemia um tempo no alvo superior a 50% (70% na população diabética restante), preferencialmente com uma percentagem de valores abaixo do alvo inferior a 1%, de forma a prevenir as hipoglicemias. O tratamento é holístico, centrado no doente, segue a revisão do consenso conjunto da ADA e da European Foundation for the Study of Diabetes (EASD) para o tratamento da hiperglicemia na diabetes tipo 2 publicada há alguns meses atrás. A terapêutica comportamental, a alimentação e a prática de actividade física são fundamentais para conseguir pelo menos uma perda de 5% do peso, geralmente recomendada para a maioria de doentes com diabetes tipo 2 (mais ainda se com excesso ponderal ou obesidade). Uma maior perda resulta num melhor controlo metabólico e do risco cardio-vascular. O consenso é detalhado em termos de indicações de estilos de vida saudáveis, tipos de dieta, jejum intermitente, actividade física e tempo de sono. Segundo um dos braços do algoritmo de tratamento sugerido pelo consenso acima referido, devem-se preferir fármacos, começando pela bem conhecida metformina, que reduzam o aumento ponderal ou tenham efeito benéfico na sua perda. Pode ainda, se necessário, ser considerada a cirurgia metabólica. Na outra vertente do algoritmo consta a redução dos factores de risco cardio-vasculares e a protecção cardio-renal. Nos doentes com insuficiência cardíaca ou doença renal crónica ou então doença cardio-vascular aterosclerótica deve-se preferir inibidores da SGLT-2 ou agonistas do receptor do GLP-1 (R GLP-1), independentemente da utilização da metformina. Surge o termo “protecção de órgão” com a recomendação destas classes de fármacos. Deve ser realçado o tratamento da hiperglicemia como forma de prevenção das outras complicações da diabetes, microvasculares, como a retinopatia e a neuropatia (talvez menos focadas nestas recomendações). A necessidade de combater a inércia terapêutica é novamente apontada. Doentes mais novos, que se apresentam com HbA1c 1,5 a 2% acima do alvo, devem iniciar logo terapêutica combinada. Não deve ser retardada a protecção cardio-renal, particularmente no lugar de outras terapêuticas que aumentam o risco de hipoglicemia. Ou seja, a intensificação do tratamento não precisa seguir uma sequência de adição de fármacos mas deve ser alinhada de acordo com a clínica e os objectivos do tratamento do doente em causa. Muitos doentes com diabetes tipo 2 são insulino-tratados. Uma insulina basal que se associa a outros fármacos não insulínicos, permite controlar a glicemia em jejum e entre as refeições. A intensificação deste esquema consegue-se com uma insulina prandial. Na intensificação do tratamento insulínico a monitorização da glicemia com sistemas flash ou contínuos pode ter o seu papel no controlo da hiperglicemia e prevenção das hipoglicemias. Como nos posicionamos no tratamento da diabetes em Portugal? As diferentes classes de fármacos (conhecendo a eficácia de cada uma e seus efeitos laterais) e os sistemas de monitorização a que temos acesso permitem-nos individualizar e objectivar cada vez mais o tratamento do doente. Cada vez mais prevenimos complicações. “Falhamos” na abordagem comportamental. O excessivo número de consultas e peso das “burocracias clínicas” roubam-nos tempo para a motivação e incentivo da parceria no tratamento. A terapia educacional e as equipas multidisciplinares são fundamentais mas requerem tempo e recursos humanos por vezes inexistentes na consulta (como a presença de psicólogo ou apoio social). Para além disto debatemo-nos com a dificuldade no tratamento farmacológico da obesidade devido ao preço elevado e falta de comparticipação dos fármacos. Ultimamente existe dificuldade na prescrição dos agonistas do R-GLP-1 na diabetes. Tenho esperança que, ao longo deste ano, estas dificuldades sejam vencidas para fazermos mais e melhor.

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