Jornal Médico - Especialistas debatem papel das vitaminas do complexo B na neuropatia diabética

A neuropatia diabética (ND) é a complicação mais comum da diabetes, podendo afetar cerca de 50% dos doentes com diabetes de longa duração (> 25 anos). Carateriza-se pela sua complexidade, pela subjetividade de sintomas positivos e relevância dos sintomas negativos. Para além das dificuldades de diagnóstico, em alguns casos a patologia é assintomática, potenciando a evolução da doença sem o correto acompanhamento e com elevado risco de lesões. Estas conclusões resultaram de uma reunião que juntou médicos especialistas de Medicina Geral e Familiar (MGF), Diabetologia, Endocrinologia e Neurologia, com vista ao debate do papel das vitaminas do complexo B no tratamento da ND. No encontro marcaram presença alguns dos principais especialistas nacionais nesta área, entre os quais o especialista em Endocrinologia e Medicina Interna, Prof. Dr. José Luiz Medina, o neurologista Prof. Dr. José Maria Pereira Monteiro, a médica de família Dra. Joana Queirós, e os endocrinologistas Dra. Patrícia Oliveira e Dr. Rui Carvalho. Sobre o diagnóstico e grupos de risco da ND os especialistas revelaram evidência que demonstra que “nos indivíduos com diabetes mellitus tipo 2 (DMT2), os distúrbios neurológicos podem ser detetados precocemente, enquanto nos indivíduos com diabetes mellitus tipo 1 (DMT1) os sinais neurológicos surgem normalmente cerca de cinco anos após o diagnóstico”. Ainda de acordo com os dados apresentados, “o desenvolvimento de neuropatia pode estar associado a diversos fatores e frequentemente associa mais que um dos fatores de risco para desenvolvimento deste quadro crónico, que incluem estados de hiperglicemia – diabetes, utilização de medicamentos neurotóxicos (por exemplo: cisplatina, paclitaxel, docetaxel, estatinas, antirretrovirais), consumo excessivo de álcool e níveis de vitaminas B1, B6 e B12 baixos (por vezes a B12 está normal, mas os níveis de ácido metilmalónico e de homocisteína estão elevados)”. Os especialistas acrescentaram que, do ponto de vista bioquímico, têm sido associadas às vitaminas B1, B6 e B12 funções neurotróficas, tais como o fornecimento de energia às células nervosas, o papel na síntese de ácidos nucleicos e de neurotransmissores, a proteção das células nervosas do stress oxidativo e um contributo muito relevante na síntese de mielina e esfingolípidos – estruturas fundamentais da bainha de mielina das células nervosas. ND: subjetividade de sintomas positivos e relevância dos sintomas negativos Atualmente, o diagnóstico da ND é caracterizado por uma certa complexidade que se explica pela subjetividade de sintomas positivos e relevância dos sintomas negativos. Assim sendo, o grupo de especialistas considera que, não existindo um marcador de diagnóstico nem marcador bioquímico para avaliar a evolução da doença, o diagnóstico da ND tem de ser clínico e baseado na história clínica do doente, assumindo muitas vezes a categoria de “diagnóstico provável”. Nestes casos o principal marcador acaba por ser o tempo de doença (diabetes), sendo frequentes as manifestações subclínicas como é o caso da neuropatia das pequenas fibras que não tem tradução nos questionários de diagnóstico. Dada a subjetividade que carateriza a ND é importante realizar exames de condução nervosa e neurológicos, permitindo um diagnóstico mais preciso, sendo que para além das dificuldades de diagnóstico, em alguns casos a patologia é assintomática potenciando a evolução da doença sem o correto acompanhamento e com elevado risco de lesão periférica (principalmente ao nível dos pés), advogam os peritos. Apesar de reconhecida a utilidade das ferramentas existentes para avaliar alterações sensitivas, como os questionários MNSI (Michigan Neuropathy Screening Instrument) e “DN4”, é opinião geral que as referidas ferramentas representam um consumo de tempo de consulta excessivo e não constituem um método de diagnóstico fundamental. Ainda assim, os questionários MNSI e DN4 podem ser úteis para avaliar a evolução da doença e para fins investigacionais. Papel preventivo da vitamina B12 Em relação à utilização de vitaminas do complexo B como terapêutica adjuvante, ainda que a evidência científica publicada reflita apenas estudos de curta e média duração, são consensualmente aceites os seus benefícios no tratamento de sintomas de ND. No que diz respeito à sua função na progressão da doença, consideram-se necessários estudos robustos e de duração mais longa que avaliem a origem da lesão e o impacto do défice de vitaminas B na lesão do nervo. Quanto à vitamina B12, mais do que um papel no tratamento da neuropatia, o seu défice poderá ter um papel na génese da própria neuropatia. Por esse motivo pode considerar-se o papel preventivo da vitamina B12. A relação entre o défice de vitamina B12 e o tratamento com metformina tem sido estudada por vários médicos, havendo inclusivamente uma referência a esta relação nos Standards of Medical Care in Diabetes - 2017 da ADA (American Diabetes Association), onde se recomenda o doseamento de vitamina B12 em indivíduos diabéticos em terapêutica de longa duração com metformina. Apesar disto, uma vez que os fármacos de primeira linha para alívio da dor neuropática (gabapentina, pregabalina, amitriptilina e duloxetina) apenas permitem o tratamento sintomático da dor, e não havendo alternativas práticas à administração de vitaminas do complexo B, o grupo de especialistas considera positiva a introdução destas vitaminas como terapêutica adjuvante. Quanto a medidas preventivas, o controlo da glicémia continua a ser fundamental na prevenção de desenvolvimento e progressão da ND, até porque estudos demonstram que os sintomas de ND, incluindo a dor, podem ser melhorados através de um controlo glicémico próximo do normal. Utilização de vitaminas B como terapêutica adjuvante De acordo com as guidelines da NICE, os fármacos de primeira linha mais utilizados na prática clínica são a gabapentina, pregabalina, amitriptilina e duloxetina. Estes fármacos são, essencialmente, direcionados para o tratamento da dor neuropática, estando preconizada a utilização de um fármaco antidepressivo ou antiepilético em monoterapia. Geralmente, a associação de classes é a abordagem seguida como tratamento de segunda linha, e nestes casos, alguns clínicos consideram não existir vantagem na associação da pregabalina à gabapentina por partilharem o mesmo mecanismo de ação. Pode considerar-se a introdução de um opioide já como tratamento de terceira linha e se ainda assim a dor for persistente, o doente deve ser encaminhado para a consulta da dor. Os potenciais efeitos adversos e o facto de apresentarem uma janela terapêutica estreita condicionam, por um lado, a prescrição destes fármacos e por outro lado, o cumprimento da terapêutica por parte dos doentes após leitura dos folhetos informativos e consciencialização dos possíveis efeitos secundários. Os especialistas presentes no encontro consideram que a utilização de vitaminas B como terapêutica adjuvante dos fármacos preconizados constitui uma opção válida para a redução da dor neuropática.

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