Jornal Médico - Benefícios do tapentadol na qualidade de vida e funcionalidade do doente com lombalgia crónica

No 38.º Encontro Nacional de Medicina Geral e Familiar, o simpósio Grünenthal – intitulado “Funcionalidade e qualidade de vida: objetivo terapêutico do tratamento da lombalgia” – foi moderado por Susete Simões, médica de família na Unidade de Saúde Familiar Beira Saúde, e apresentado por Nuno Neves, assistente hospitalar graduado do Serviço de Ortopedia do Centro Hospitalar Universitário de São João e professor no Departamento de Cirurgia e Fisiologia da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto. Foram focados temas prementes como a prevalência de dor crónica em Portugal, incidindo, em particular, na lombalgia; bem como a sua abordagem terapêutica e o papel do tapentadol no controlo eficaz da dor e na melhoria da funcionalidade e qualidade de vida do doente com lombalgia crónica. Realidade da dor crónica em Portugal Nuno Neves deu início à sua apresentação fazendo um enquadramento epidemiológico da dor crónica: “é um problema que afeta três milhões de portugueses e a lombalgia crónica, em particular, tem elevada carga e constitui a principal causa de incapacidade”. Para colmatar algumas lacunas na investigação da dor crónica em Portugal até à data, foi conduzido o estudo “Prevalence and Characteristics of Chronic Pain Among Patients in Portuguese Pirmary Care Units” (Antunes, Filipe, et al. Pain and Therapy.2021) que teve como objetivo primário analisar o impacto da dor crónica nos cuidados de saúde primários em Portugal. Os resultados do estudo revelaram uma prevalência média de 33,6% de dor crónica nos cuidados de saúde primários, localizada sobretudo na região lombar, sacro e coccix (66%), nos membros inferiores (66%) e também nos ombros e membros superiores (56%), associando-se a um elevado consumo de recursos de saúde por parte destes doentes. O estudo permitiu concluir que “a dor crónica é uma doença com impacto significativo na qualidade de vida do doente e que há necessidade de sensibilizar e divulgar informação sobre este problema e o seu tratamento, que deve incluir quer intervenção farmacológica, quer não farmacológica”, sublinhou Nuno Neves. Lombalgia: o que devemos saber Em seguida, o especialista elaborou com maior profundidade sobre a lombalgia, começando por recordar a sua definição: “a lombalgia pode ser definida como uma dor ou desconforto localizado abaixo das margens costais e acima das pregas glúteas inferiores, com ou sem dor referida para as pernas e é classificada com base nas caraterísticas clínicas do doente e na fisiopatologia subjacente.” “A esmagadora maioria das lombalgias (97%) são classificadas como mecânicas, ou seja, relacionadas com problemas músculo-esqueléticos, ou processos degenerativos do disco intervertebral. As restantes e diversas causas, não mecânicas, representam apenas 3% das lombalgias. É interessante destacar que, do ponto de vista fisiopatológico, a larga maioria das dores não pode ser atribuída a uma causa específica” prosseguiu Nuno Neves. De acordo com o ortopedista, “a lombalgia também pode ser caracterizada de acordo com o tipo de dor, havendo uma componente neuropática presente em 77% dos doentes, isoladamente ou associada a componente nociceptiva. Foram já identificados fatores de risco de natureza demográfica, ocupacional, psicológica e anatómica para o desenvolvimento da dor lombar”, detalhou. Diagnosticar e diferenciar O diagnóstico da lombalgia deve começar pela “história clínica completa, excluir outras doenças mais graves e ter em conta aspetos como a localização precisa da dor, associação ou não da dor com irradiação que pode condicionar a estratégia terapêutica, a avaliação da intensidade da dor e das repercussões funcionais. Também deve ser conduzido um exame físico exaustivo que inclua o exame neurológico” explicou. Quanto ao papel dos exames complementares de diagnóstico, Nuno Neves salientou que “os exames imagiológicos servem como confirmação dos exames físicos e os resultados devem ser sempre interpretados no contexto das queixas do doente”. O orador chamou a atenção para os doentes cuja lombalgia tem maior risco de se tornar crónica e causar incapacidade e que, por esse motivo, merecem especial atenção e uma intervenção precoce. “Estes doentes requerem abordagens integrais que tenham em conta todos os fatores de risco identificados: psicológicos, clínicos, comportamentais, sociais e até ocupacionais”, realçou o especialista. “Quando se justificar a referenciação do doente para a Ortopedia, esta referenciação deve ser acompanhada de todos os dados que permitam a caraterização adequada da dor: etiologia, localização, duração, intensidade, a descrição detalhada da terapêutica analgésica usada até à data e patologias associadas”, notou ainda. Olhar a lombalgia além da intensidade da dor: qualidade de vida e outcomes de funcionalidade “A funcionalidade está associada à capacidade de desempenho de atividades físicas e mentais que contribuem para uma saudável vida social, emocional e física. Ao interferir com a funcionalidade, a lombalgia crónica pode degradar significativamente a qualidade de vida dos doentes, nas suas diversas vertentes. Por este motivo, a avaliação da qualidade de vida e a intervenção atempada nos fatores de risco para a cronificação da dor é fundamental”, reiterou Nuno Neves. O ortopedista assinalou que “os objetivos terapêuticos privilegiados pelos doentes podem não coincidir com os objetivos definidos pelos clínicos. Com efeito, segundo as evidências, a grande maioria dos doentes prioriza melhorias da funcionalidade, física e emocional, em detrimento da redução da intensidade da dor. Para ir ao encontro das expectativas do doente é preciso ouvi-lo e manter um contacto permanente com ele, tendo sempre presente que a prioridade do doente com lombalgia crónica em relação aos objetivos terapêuticos vai condicionar o tipo de terapêutica a prescrever”, advertiu. Neste sentido, foram já desenvolvidas ferramentas e escalas para auxiliar na avaliação objetiva do impacto da dor na funcionalidade do doente. Nas palavras de Nuno Neves, “estas vão permitir-nos ser capazes de quantificar, controlar mudanças e ter uma abordagem mais estruturada para a gestão da dor crónica”. Dados clínicos de melhoria da funcionalidade e qualidade de vida com tapentadol de libertação prolongada O palestrante constatou que os médicos dispõem de “medicação muito potente para reduzir a dor, mas a analgesia deve ser otimizada por forma a equilibrar esta redução na intensidade da dor com melhorias na funcionalidade”, acautelou. Neste contexto, Nuno Neves destacou o tapentadol como um analgésico opioide com um mecanismo único e sinérgico de ação, sendo simultaneamente agonista dos recetores opioides µ e inibidor de recaptação da noradrenalina. “Isto permite que, com uma dose relativamente baixa, haja um bom controlo da dor com uma reduzida incidência de efeitos indesejáveis ao nível do sistema nervoso central e gastrointestinal, relativamente aos opioides agonistas puros do recetor μ”, elucidou. “Está já bem evidenciada a eficácia do tapentadol na melhoria da funcionalidade, estado de saúde e qualidade de vida, para além da sua eficácia na redução da dor”, referiu Nuno Neves, suportado por estudos que foi revendo resumidamente. O primeiro foi um estudo de fase III que comparou o tapentadol de libertação prolongada com oxicodona e naloxona, usando a escala SF-12 e que registou um benefício na redução da intensidade da dor, mas também nos diferentes componentes funcionais (social, emocional e física). A propósito de escalas de funcionalidade, Nuno Neves aproveitou a oportunidade para incentivar o uso da escala EQ-5D que “inclui apenas cinco questões, é rápida de responder, permite acompanhar a evolução da avaliação ao longo do tempo e está validada para a lombalgia”. “Quando estudada a comparação entre tapentadol de libertação prolongada e oxicodona com naloxona pela escala EQ-5D, ao fim de 12 semanas de tratamento, foi corroborado o efeito superior do tapentadol em termos de funcionalidade”, referiu o especialista, realçando: “A qualidade do sono em particular, que fica comprometida em 65% dos doentes com dor crónica, foi particularmente superior no grupo que recebeu tapentadol de libertação prolongada (58%) versus oxicodona com naloxona de libertação prolongada (45%).” Segundo dados apresentados por Nuno Neves, os ensaios clínicos aleatorizados que compararam tapentadol de libertação prolongada versus oxicodona de libertação controlada, usando a escala SF-36, em doentes com lombalgias ou osteoartroses do joelho, “evidenciaram também um benefício marcado com o tapentadol, sobretudo em termos de funcionalidade física”. Ainda segundo uma revisão narrativa recente sobre o impacto do tapentadol de libertação prolongada na qualidade de vida e funcionalidade, ficou confirmado um efeito benéfico inequívoco nos dois domínios, contribuindo para a recuperação completa, além de redução da intensidade da dor. Quanto à posologia do tapentadol de libertação prolongada, o ortopedista recomendou “começar com uma dose de 50 mg duas vezes por dia e titular em função da resposta do doente até ao máximo de 500 mg por dia, embora na maioria dos doentes se consiga um controlo da dor com doses abaixo de 200-250 mg por dia”. Por fim, Nuno Neves concluiu partilhando que na sua prática clínica tem usado o tapentadol em casos de dores com componente neuropática, como é o caso das lombalgias crónicas, devido à segurança que o tapentadol confere nestes casos, sobretudo em doentes polimedicados, e devido à tolerabilidade superior do tapentadol versus outros opioides clássicos. 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