Jornal Médico - Cross Talks in PAH: Hipertensão arterial pulmonar associada a agentes infeciosos

O Grupo de Estudo de Hipertensão Pulmonar (GEHP) promoveu quatro sessões dedicadas à interligação entre a Cardiologia e outras especialidades na gestão do doente com hipertensão arterial pulmonar (HAP) e morbilidades e outras patologias associadas, contando com o apoio da Janssen. Designada por "Cross Talks in PAH", esta iniciativa abriu com uma sessão que juntou especialistas de Cardiologia e de Infeciologia. Moderada pela cardiologista do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, Graça Castro, a conversa dividiu-se em dois momentos e a primeira parte foi dedicada ao diagnóstico e tratamento da hipertensão pulmonar associada à esquistossomose e infeção por VIH. Para debater este tema participaram na qualidade de palestrantes convidados Rogério Souza, especialista em HAP, do Instituto do Coração, Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, e Cátia Caldas, infeciologista do Centro Hospitalar e Universitário de São João. Diagnóstico e tratamento da hipertensão pulmonar associada à esquistossomose e infeção por VIH Rogério Souza deu início à sua intervenção notando que, na classificação da hipertensão arterial pulmonar, “há dois agentes infeciosos que podem causar esta patologia: o vírus do VIH e o platelminto Schistosoma (Simmoneau, et al. European Respiratory Journal.2019) Porém”, advertiu o especialista em hipertensão pulmonar, é preciso esclarecer que a infeção com estes agentes “não é condição suficiente para causar hipertensão arterial pulmonar”. A título de exemplo, referiu que “a esquistossomose (infeção provocada pelo Schistosoma) pode estar associada à hipertensão arterial pulmonar, mas também à hipertensão pós-capilar e a infeção por VIH pode estar associada à hipertensão pulmonar provocada por insuficiência cardíaca do ventrículo esquerdo. Assim”, inferiu, “independentemente da identificação destes agentes como potenciais causas, é preciso seguir os passos indicados no algoritmo diagnóstico, incluindo o cateterismo, para excluir doença tromboembólica crónica e disfunção ventricular esquerda”. Passando a incidir particularmente sobre origem da esquistossomose, detalhou que “é uma infeção frequentemente contraída em águas paradas com caramujos da espécie biomphalaria com penetração de miracídios que evoluem para a forma de cercaria. As cercarias podem penetrar a pele humana e, durante este processo, tornam-se em esquistossomos que são então transportados para o fígado para amadurecer. Depois de amadurecidos migram para veias do intestino, plexo venoso geniturinário ou pulmões, onde depositam os ovos. Quando os ovos são depositados nos pulmões, podem desencadear hipertensão pulmonar”, descreveu. Conforme elucidou, a HAP é estudada “nos doentes com esquistossomose e manifestações crónicas, sobretudo os que têm esquistossomose mansónica com manifestações hepatoesplénicas”. Citando os dados epidemiológicos publicados (Lapa, Circulation, 2009), o Rogério Souza destacou que cerca de 4,6% dos doentes com esquistossomose e manifestações hepatoesplénicas desenvolvem hipertensão arterial pulmonar, “o que se traduziria, teoricamente, em mais de 200 mil casos. Contudo, sublinhou que a maioria das infeções ocorre nos países subdesenvolvidos, “onde há maior dificuldade de diagnóstico, o número real e global de casos está subestimado. Acresce que, devido à globalização e movimentos migratórios, a epidemiologia da hipertensão pulmonar de cada país é muito dinâmica”. Passando a debruçar-se sobre a fisiopatologia da HAP associada à esquistossomose, o Rogério Souza explicou que “ao contrário do que se acreditava inicialmente, hoje sabe-se que o ovo de esquistossomos é o principal trigger de inflamação perivascular e que a prevalência das interleucinas IL-13/4 confere um caráter inflamatório específico à HAP associada à esquistossomose. Contudo”, notou, “não se observam diferenças visíveis entre os vasos na hipertensão arterial pulmonar associada à esquistossomose versus hipertensão pulmonar idiopática, exceto quando se deteta um ovo, o que ocorre em menos de 20% do território vascular. Portanto”, resumiu, “não é uma doença embólica mas uma doença de remodelagem vascular cujo mecanismo é desencadeado pela presença do ovo e modulado por marcadores inflamatórios específicos”. “Assim”, enfatizou o palestrante, “a suspeita do diagnóstico começa quando se observa uma proeminência elevada de vasos e dilatações arteriopulmonares, que é mais comum nas formas insidiosas de hipertensão arterial pulmonar e cujas causas podem ser cardiopatias congénitas, hipertensão portopulmonares ou hipertensão arterial pulmonar associada à squistossomose”. Acrescentou “ainda que o prognóstico da hipertensão arterial pulmonar associada à esquistossomose seja favorável, pode ocorrer deterioração do ventrículo direito o que requer tratamento”. Relativamente à abordagem terapêutica, “a eficácia dos fármacos antiparasitários não foi ainda provada, mas as terapêuticas indicadas para a hipertensão arterial pulmonar já mostraram melhorias significativas no desempenho do teste de marcha de seis minutos, no índice cardíaco, na resistência vascular pulmonar e, mais recentemente, também provaram melhorar a taxa de sobrevida (Fernandes, Piloto, Souza, et al. Eur Respir.2018). Portanto, para o tratamento da hipertensão arterial pulmonar associada à esquistossomose, devem ser seguidas as mesmas guidelines de tratamento para outras formas de hipertensão arterial pulmonar”. Quanto à HAP associada à infeção por VIH, assinalou que “há vários mecanismos de interações do VIH com os tecidos que podem conduzir à proliferação e remodelagem vascular pulmonar e, ao contrário do que sucede com a esquistossomose, o VIH não tem de estar presente no território vascular pulmonar para desencadear a hipertensão arterial pulmonar, bastando a infeção sistémica para esse efeito. Por outro lado”, acrescentou de seguida, “à semelhança da esquistossomose, a infeção por VIH tem uma componente inflamatória sistémica crónica muito significativa que é muito relevante para o processo de remodelagem vascular pulmonar. No que diz respeito ao tratamento recomendado, o especialista justificou que “devido ao número limitado de estudos de doentes com hipertensão arterial pulmonar associada à infeção por VIH, são extrapolados os resultados de estudos conduzidos da população de doentes com hipertensão arterial pulmonar idiopática. Com efeito”, sublinhou, “segundo o registo espanhol, (Salvator et al, JIM.2022) o tratamento dos doentes com hipertensão arterial pulmonar associada à infeção por VIH foi muito semelhante ao tratamento dos doentes com hipertensão arterial pulmonar idiopática, com predominância para a monoterapia”. Segundo o mesmo registo, o Prof. Doutor Rogério Souza revelou que “88% dos doentes com hipertensão arterial pulmonar associada à infeção por VIH receberam terapia antirretroviral que, além de controlar a carga viral do VIH, também confere um efeito anti-inflamatório”. Na sua perspetiva, “esta estratégia terapêutica resulta num melhor controlo da doença e maior taxa de sobrevida versus doentes não tratados com terapia antirretroviral”. Nestes doentes o especialista em hipertensão pulmonar recomendou também uma pesquisa profunda em relação à dispneia, sobretudo nos doentes com supressão virológica com teste de esforço cardiopulmonar. Por este motivo, o palestrante apelou a uma abordagem multidisciplinar, envolvendo infeciologistas, cardiologistas e pneumologistas na gestão destes doentes. A importância da supressão virológica no tratamento da hipertensão pulmonar associada à infeção por VIH A intervenção de Rogério Souza foi completada por Cátia Caldas, infeciologista no Centro Hospitalar São João, Porto, que acrescentou algumas considerações nomeadamente sobre a infeção pelo VIH. Devido ao envelhecimento precoce causado pela infeção, estes doentes tendem a manifestar as doenças relacionadas com o envelhecimento, “como as doenças cardiovasculares também precocemente e, por isso, estas comorbilidades têm que ser equacionados no diagnóstico e tratamento”. Ainda assim, o principal fator de risco para um desfecho menos favorável é uma imunidade comprometida, “pelo que é muito importante recuperar a imunidade dos doentes e conseguir uma supressão virológica sustentada. Felizmente, isso está facilmente ao nosso alcance com os antirretrovirais da classe dos inibidores da integrase”, concluiu a infeciologista. A Reter › As doenças infeciosas podem causar diversas formas de hipertensão pulmonar, além da hipertensão arterial pulmonar. › As doenças infeciosas mudam a epidemiologia da hipertensão pulmonar. › Quer na hipertensão arterial pulmonar associada à esquistossomose, quer na hipertensão pulmonar associada à infeção por VIH, há uma componente inflamatória muito relevante. › No caso da hipertensão arterial pulmonar associada à esquistossomose não há evidências robustas do efeito do tratamento com antiparasitário, pelo que o tratamento deve ser feito de acordo com as guidelines para a hipertensão arterial pulmonar, apesar da pouca evidência disponível para o uso de terapias combinadas. › O prognóstico da hipertensão arterial pulmonar associada à esquistossomose devidamente tratada tende a ser favorável. › O tratamento eficaz da hipertensão arterial pulmonar associada à infeção por VIH passa pela terapêutica antirretroviral e pelas terapêuticas preconizadas nas guidelines para o tratamento da hipertensão arterial pulmonar. › O sintoma de dispneia não pode ser desprezado e, se o doente infetado com VIH apresentar controlo viral e dispneia, deve ser pesquisada a hipertensão pulmonar, caso contrário deve-se fazer pesquisa aprofundada das causas de dispneia. Os conteúdos disponíveis na plataforma Cross Talks in PAH são educacionais e dirigidos, exclusivamente, para os profissionais de saúde. As sessões estão disponíveis para visualização em www.crosstalksinpah.pt

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