Jornal Médico - Médicos como arquitetos da escolha: do comportamento do doente à decisão terapêutica

Como podem as ciências comportamentais ajudar os médicos nos desafios da sua prática clínica? O 17.º Congresso Português de Hipertensão e Risco Cardiovascular Global, que decorreu de 9 a 12 de fevereiro no Algarve, e que contou com uma apresentação onde se procurou “criar algumas pontes” entre a ciência que estuda comportamentos e processos de decisão e a medicina. As médicas Cristina Gavina e Vitória Cunha e o sociólogo João Matos foram os anfitriões deste simpósio original patrocinado pela Servier. Será o comportamento humano maioritariamente racional? Se a ação humana fosse sobretudo racional, deliberada e ponderada, refere João Matos, seria razoavelmente fácil influenciar os comportamentos das pessoas através de um de dois mecanismos: a informação (transmitindo e disponibilizando informação acerca das causas, consequências e riscos de várias opções, levando as pessoas a agir ponderadamente em seu benefício) ou o controlo (legislação, incentivos ou punições, em resposta aos quais as pessoas regulariam o seu comportamento). Mas, muitas vezes, as pessoas alteram os seus comportamentos “por motivos que não estão relacionados com nenhum destes fatores”, explica o co-fundador da CLOO, uma empresa que procura melhorar a vida das pessoas através da aplicação das ciências comportamentais. Esta “aparente contradição” entre a capacidade para resolver problemas complexos de forma lógica e racional e a incapacidade de tomarmos as melhores decisões para nós próprios tem um grande impacto em áreas-chave da vida, como a saúde e o bem-estar. Um exemplo paradigmático é o autocontrolo. Nisbett e Storms1 demonstraram através de uma experiência simples que as pessoas comem mais ou menos bolachas conforme o número de bolachas comidas pela outra pessoa na sala. Ou seja, que tende a existir uma regulação do comportamento (neste caso alimentar) que vai para além das vontades e desejos individuais prévios da pessoa e também de estímulos meramente fisiológicos, mas que acaba por existir uma tomada de decisão por um estímulo social, processado de forma automática cognitivamente. Já nos anos 50, Herbert Simon, Prémio Nobel da Economia em 1978, questionou a Teoria da Escolha Racional, apontando que existe um limite da nossa capacidade cognitiva, bem como um contexto e um tempo limitado para fazermos escolhas, o que leva muitas tomadas de decisão tenham de ser feitas de forma cognitivamente simplificada. Daniel Kahneman, Prémio Nobel da Economia em 2002, apresentou no seu livro Pensar, Depressa e Devagar,2 uma sistematização de como utilizamos duas formas (dois sistemas) para julgar e decidir cognitivamente: o “Sistema 1” (rápido e intuitivo) e o “Sistema 2” (lento e racional), e um conjunto de regras (heurísticas e vieses) que usamos para tomar decisões usando o nosso Sistema 1. Podemos realmente influenciar as decisões das pessoas? Em linha com a proposta de Kahneman, Richard Thaler (também Prémio Nobel da Economia, em 2015) e Cass Sunstein publicaram outra obra de referência nesta matéria, Nudge.3 Tendo em conta este “sistema automático” de pensar e julgar e que o comportamento humano é influenciado por certos estímulos (por ex. ser socialmente aceite), estes autores introduziram os conceitos de "arquitetura da escolha" e de Nudge (literalmente, “dar um pequeno empurrão”) que João Matos resume assim: “podemos alterar o ambiente de forma a ‘empurrar’, de forma muito leve, (…) as pessoas numa direção desejada”. A abordagem dos nudges não se baseia em “retirar opções”, mas antes alterar o contexto de tomada de decisão (arquitetura de escolha) para “influenciar as pessoas a seguir por uma das opções”. Aplicando este conceito à área da saúde, isto traduz-se, por exemplo, em encontrar formas apelativas de promover hábitos de vida mais saudáveis. Em que áreas da saúde precisamos de um “empurrão”? Existe, sem dúvida, desafios diários tanto de médicos como de doentes, e um dos exemplos clássicos vem do EUROASPIRE,4 um registo coordenado pela Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC), que conclui que a nível europeu, existe uma elevada percentagem de doentes de elevado Risco CV por controlar. Nas palavras de Cristina Gavina, cardiologista e Diretora do Serviço de Cardiologia da Unidade Local de Saúde de Matosinhos (ULSM), “estamos longe de conseguir os objetivos pretendidos”. Conta que na ULSM analisaram dados de utentes (não apenas “doentes”), num total de quase 80 mil pessoas, entre os 40 e os 80 anos, tendo concluído, como seria de esperar, que “a hipertensão e a dislipidemia são extremamente prevalentes (Estudo Latino)”.5 Mas o que lhe parece verdadeiramente “assustador” é que apenas 7% das pessoas de alto risco e 3% das de muito alto risco cardiovascular têm o seu colesterol LDL controlado, de acordo com os objetivos das guidelines ESC 2019, sendo que cerca de 40% desta população estava numa destas categorias. E o problema não é só na dislipidemia, salienta Vitória Cunha, internista e coordenadora da consulta de hipertensão do Hospital Garcia de Orta, citando o estudo PHYSA,6 que nos mostrou que os números de prevalência que eram conhecidos há 10 anos se mantiveram semelhantes. No entanto, hoje conseguimos perceber que “a taxa de conhecimento da doença, de tratamento e controlo melhorou nos últimos anos, mas ainda estamos muito longe daquela que será a taxa de controlo ideal”. Inércia clínica ou falta de adesão do doente? “Temos muita quota parte de responsabilidade”, assume Vitória Cunha. Não falta evidência, as guidelines são claras e existem ensaios que demonstram que os anti-hipertensores são eficazes. Parece-lhe “impressionante” que, apesar de toda a evidência, os estudos de mercado revelem, por exemplo, que continuam a ser usadas maioritariamente monoterapias e associações livres em detrimento das combinações fixas preconizadas nas guidelines. Isto reflete-se tanto na eficácia como na adesão à terapêutica (sabendo que quanto maior o número de comprimidos, menor é a adesão do doente). Reportando-se à realidade da ULSM, Cristina Gavina diz que o cenário é idêntico na dislipidemia, citando como exemplo que só cerca de 10% dos doentes de alto/muito alto risco cardiovascular estão medicados com estatinas de alta intensidade. Já na perspetiva do doente, numa análise de 2017 sobre mecanismos de não adesão à terapêutica, Vrijens et al. concluíram que 28% dos doentes nem sequer iniciam a terapêutica e que 40% descontinuam ao fim de um ano.7 Seja esta uma escolha consciente ou inconsciente, a solução é óbvia: há que encontrar estratégias para aumentar a adesão dos doentes à terapêutica. As ciências comportamentais ajudam a explicar Tanto na hipertensão como na dislipidemia, as orientações estratificam bem os doentes de risco, definem alvos claros e recomendam fármacos eficazes em todo o continuum cardiovascular. Contudo, embora as ferramentas estejam disponíveis, Cristina Gavina está ciente de que “há, efetivamente, vieses que não nos ajudam a tomar as melhores decisões”. Foram realmente identificadas algumas tendências comuns na área da saúde, explica João Matos, aludindo ao trabalho de Pat Croskerry, que elaborou uma lista de vieses cognitivos e afetivos em medicina,8 e onde se incluem por exemplo, a aversão à perda (sobrevalorização das possíveis perdas por alteração de uma prática bem estabelecida face aos potenciais ganhos), o viés da confirmação (busca de informação que confirma que a prática já estabelecida é correta e não informação que a desafia) ou a inércia/aversão à mudança. Exemplos de nudges aplicados em saúde Para mitigar estes e outros vieses, têm sido estudadas algumas intervenções que podem influenciar o comportamento quer de médicos, quer de doentes. Por exemplo, o envio mensal de emails com indicadores de prescrição de determinados fármacos pelos pares parece ter um impacto positivo na otimização da prescrição médica, a baixo custo. Também a consciência de princípios como a saliência da informação (tendência para responder mais à informação mais visível), o efeito Hawthorne (tendência para as pessoas se comportarem melhor se souberem que estão a ser observadas) ou o efeito do enquadramento, podem ajudar os médicos a influenciar o estilo de vida ou a adesão aos tratamentos. Enquadrar os benefícios de um tratamento numa perspetiva mais positiva (“se tomar a medicação ganha X anos de vida sem doença” em vez de “tem um risco X de ter um evento”) e mostrar visualmente, com cores e números, funciona muito melhor para a maioria dos doentes, recomenda Vitória Cunha. Os três oradores concordam que os médicos podem assumir-se como “arquitetos da escolha”. “Sem dúvida temos um papel muito grande na responsabilização do doente”, conclui Vitória Cunha. Há também que investir em formação, aceitando que o médico do futuro não é o médico de hoje. Num mundo de inteligência artificial, onde os médicos poderão fazer a diferença é na forma como descodificam a mensagem dos algoritmos e a transmitem ao doente. Este artigo é da exclusiva responsabilidade e iniciativa editorial do Jornal Médico Referências: Nisbett, R.E., & Storms, M.D. Cognitive and social determinants of food intake.Thought and feeling: cognitive alteration of feeling states (pp. 190–208). 1974. ISBN ebook 9781315135656. Daniel Kahneman. Pensar, depressa e devagar. Temas e Debates. ISBN 978-989-644-179-1. Richard H. Thaler e Cass R. Sunstein. Nudge – Um Pequeno Empurrão. Lua de Papel. ISBN 978-989-234-108-8. EUROASPIRE: European survey of cardiovascular disease prevention and diabetes. Disponível em: https://www.escardio.org/Research/Registries-&-surveys/Observational-research-programme/euroaspire-v Gavina C. et al. J Clin Med. 2022 Nov 18;11(22):6825. doi: 10.3390/jcm11226825. Polonia J. et al. J Hypertens. 2014 Jun;32(6):1211-21. doi: 10.1097/HJH.0000000000000162. Vrijens B. et al. Front Pharmacol. 2017 Mar 1;8:100. doi: 10.3389/fphar.2017.00100. 50 Cognitive and Affective Biases in Medicine (alphabetically). Pat Croskerry MD, PhD, FRCP(Edin), Critical Thinking Program, Dalhousie University. Disponível em: https://sjrhem.ca/wp-content/uploads/2015/11/CriticaThinking-Listof50-biases.pdf

Terceiro espaço

Mais lidas